乌审旗民政局：
我叫___，今年98岁，是乌审旗图克镇牛地村的一位孤寡老人，由于年事已高，不仅不能从事力所能及的活，而且长年生病，20__年11月8日不慎摔倒，现一直瘫痪在床，三个儿子都已相继去世，只能靠孙儿帮助料理生活。
可是现在孙儿居住太远，孙媳长期有病缠身，无力再继续帮助照顾我这个孤苦伶仃的老人了。现在，我没有了任何的经济来源，无法承受医药费用，生活非常拮据。
为了我这无依无靠的老人今后的生活，请求政府给予解决一些困难补助，望各位领导批发准为感!
特此申请
此致
敬礼!
申请人：申请书模板
__年__月__日
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