共产党________委员会：
_________同志，性别：_______，______岁，民族______，身份证号：____________，现为________________支部(正式/预备)党员。因_____________________________原因，该同志需要将组织关系转至_____________________。党费交到________年________月。
党员联系电话：___________________
______________________党支部
________年___月__日
xx年x月x日
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