患方代表：
姓名：性别：年龄：岁婚姻：电话：
身份证：住址：
【代表与患者（身份证：）为关系】
医方代表：
单位：地址：
法定代表人：委托代表人：电话：
协议原由与内容：
患者，岁，住。因于救治于医院，患方对诊疗过程存在异议，医患双方遂发生纠纷。经射阳县医患纠纷人民调解委员会调解，医患双方协商，自愿达成如下协议：
1、医方一次性补偿患方各项费用计人民币：圆整。
2、双方承诺本协议为最终解决办法，本协议生效后，该医患纠纷终结。
3、本协议生效后，双方不得以任何理由另行向他方主张权利，并且不得影响双方的正常工作秩序，不得有损双方的声誉。
以上内容医患双方代表已阅，调解人员也作了详细解释和说明，本协议为医患双方真实意思的表示，经双方签字后即生效并履行，今后别无其它纠葛。
（本协议一式叁份，医方、患方、县医患纠纷人民调解委员会各执壹份）
患方代表签字： 医方代表签字（盖章）：
射阳县医患纠纷人民调解委员会代表签字（盖章）：
20xx年 月 日
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