委托编号:
客 户 填 写
委托方
名 称
电 话
地 址
传 真
联系人
邮 编
检测类别
□委托检测 □来样检测 □其它
样品数量
分析编号
样品原号
样品性状
检测项目
检测依据
及项目
指定检测依据的标准或方法
由本院选定合格标准方法
同意用本院确定的非标准方法
样品处理意见
检毕样品处置:□检后取回 □委托本中心自行处理 □其它
报告份数
( )份
报告发放
□自取 □邮寄 □其它:
其它要求
本 院 填 写
核查样品
是否符合检测要求 □符合 □不符合:
预计完成日期
年 月 日
其它声明
备 注
双方确认
客户签名确认本协议内容.
委托人签名:
年 月 日
本院评审意见:能否满足客户要求
( )满足 ( )不满足:
业务受理员签名:
年 月 日
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