甲方：___________________，民族：______________族，生于______年___月___日，住址：___________________________________身份证号码：__________________________________，联系电话：_______________________________。
乙方：___________________，民族：______________族，生于______年___月___日，住址：___________________________________身份证号码：__________________________________，联系电话：_______________________________。
乙方系甲方妻子_____婚内出轨对象，因乙方介入甲方婚姻生活，致甲方尊严受辱，精神遭受巨大打击，同时影响了甲方家庭的和睦生活。为弥补乙方对甲方造成的损害，现甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，根据《中华人民共和国民法典》等法律的规定，自愿达成如下协议：__________
一、协议内容
1、乙方自愿给予甲方精神损失费____________元(大写：_______________元整);
2、乙方须于______年______月______日前将精神损失费一次性以现金形式支付给甲方。
二、违约责任
1、如果乙方违反前述约定延期支付的，乙方除了支付前述约定赔偿金外，应当另支付违约金____元(大写：________________)。
2、因乙方违约而导致诉讼、仲裁的，甲方有权向乙方主张以下费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费等。
三、其他
1、双方确认,在签订本保证书时冷静而理性,并一致确认上述约定是公平、有效的。
2、本协议一式贰份，双方各执壹份，两份具有同等的法律效力。
3、本协议自双方签字时生效。
4、本协议生效后在执行中发生争议的，甲乙双方应协商解决，若协商不成，由_____方住所地人民法院管辖。
甲方(签字/捺印)：__________ 乙方(签字/捺印)：__________
_____年_____月_____日 ______年_____月_____日
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