事故时间：___年___月___日时
事故地点：__________________,当事人情况：______(行人)：_________李四(驾驶员)：_________
事故经过：___年___月___日在___地因__________________原因发生了_______________交通事故，造成了_______________后果。双方各自承担多少责任。(详情见公交认字(200 )第号)
经调解协商，双方共同达成如下协议：因此次交通事故给行人造成损失共计人民币_________，由_________于_________时前一次性赔偿______。
当事人签字：_________
___年___月___日
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