平安养老保险股份有限公司：
本人(姓名)(身份证号码)系单位(保单号)下所载之：□被保险人□被保险人之法定代理人 □指定受益人 □继承人 □其他
现根据贵公司规定全权委托先生/小姐(身份证号码：)
在年月日至年月日持本授权人身份证件，以本人名义前往贵公司就本合同办理 □理赔 □给付申请 □退保申请 □代领保险金 □其他
委托人声明：
第一、 受托人保证授权人的签名为亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任;
第二、 受托人在授权有效期内代为办理委托，严格遵循授权人的真实意愿，所实施的行为如超出授 权范围。受托人自愿承担相应责任。
授权人签名： 授权人证件号码： 联系电话：受托人签名： 受托人证件号码： 联系电话：
并委托中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司 分公司(以下简称保险 人)在理赔案件结案后或给付办妥后将保险金转账至如下账户，转账给付汇总信息如下： 如保险金经受益人授权要求转账至投保单位账户，请投保单位对以上转账信息进行盖章确认。
授权人声明：本被保险人(或经被保险人同意之委托代理人或其法定代理人)作为授权人，已仔细核对上述转账给付信息无误，并同意发生下述情况时，由授权人自行承担责任：
1、若授权人所提供的授权书账号错误，而导致保险人无法转入或错误转入他人账号;
2、若授权人所提供的授权书账号由于非保险人或非银行原因被注销，导致转账给付失败;
3、若被保险人遗失转账账户后未及时通知保险人、并重新授权，导致保险人按遗失账号转入或转账给付失败;
授权人签章：
投保单位签章：
证件号码：
单位经办人签章：
联系电话：
年月日
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