尊敬的参保患者：
欢迎您来到定点医院诊治，住院期间您应遵守医疗保险政策的相关规
定，并监督定点医院执行医保政策的行为，请您认真阅读以下内容，以保障您的合法权益。
1.定点医院相关工作人员应告知参保患者住院的医保政策。
2.参保患者住院期间，医院应因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，及时提供“一日清单”。
3.参保患者因急诊、急救等特殊原因当时未能持卡入院，患者或家属应向医院声明其为参保人员，并在三个工作日内持卡补办本次住院医疗保险手续。住院后三个工作日内不出示医保卡，则视为放弃本次住院医疗保险待遇，发生的费用自理。
4.参保患者不再医保待遇内发生的费用自理。
5.参保患者住院期间，原则上不得离开医院，确有特殊情况需离开医院时，必须填写请假条，由医院主治医师、值班护士和医保办负责人
签字批准，方可离院，离院时间不得超过3个小时。
6.参保患者出院时，医院应向其提供住院费用明细，患者对费用情况有疑问时由该医院医保办负责解释。
如参保患者住院期间对定点医院执行医保政策有疑义，请与所在医院医保办联系，医保办解释未果的情况下，可电话咨询县社会保险中心，电话：XXXXX
感谢您的信赖和配合。祝您早日康复！
XXX社会保险中心
注：定点医院将此告知书于住院病案内装订备查。
患者签字（或其家属签字，注明关系）： 关系： 经治医生签字： 值班护士签字： 年 月 日
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