天祝县人民医院
激素使用知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
目前诊断：
使用激素治疗可能出现以下副作用：
1.糖代谢紊乱，激素性糖尿病
2.满月脸、向心性肥胖和高脂血症
3.水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症
4.减弱抗感染能力，易发生感染
5.类固醇性溃疡及激素性胰腺炎
6.抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成
7.肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死
8.尿路结石
9.激素性眼病
10.精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等
其他：
以上副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解，如同意上述治疗请签字：
患方签字： 与患者的关系： 签字日期：
医师签字： 签字日期：
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