特发性肺含铁血黄素沉积症

１３５８　·临床肺科杂志２００８年１０月　第１３卷第１０期　病案讨论·　特发性肺含铁血黄素沉积症　陈恒病史摘要黎毅仁李镇中整理　饱和度４％０（正常１２％～４５％），铁蛋白３０６　ｕｇ／Ｌ（正常３０　—患者，男，３８岁。自幼年起容易感冒，经常有　咳嗽，咯少量血痰现象。１９８９年因咳嗽、低热、痰中带血，曾　３１０　ｕｇ／Ｌ），可溶性转铁蛋白受体２．０　ｍｇ／Ｌ（正常０．５～２．８　在当地医院ｘ线检查：“两肺弥漫性病变”，痰抗酸杆菌检查　（一），经抗炎治疗后症状好转，但仍常有少量痰中带暗红色　液现象。１９９２年患者出现咳嗽、发热、咯暗红色痰液，在当地　医院摄ｘ线胸片诊断为“两肺弥漫性粟粒样结节”，诊断为　“粟粒型肺结核”，虽痰检未查到抗酸杆菌，仍予以一年的抗　结核治疗（ＩＮＨ、ＲＦＰ、ＰＺＡ、ＥＭＢ），抗痨治疗期间及结束后，肺　野病变无好转，仍有咳嗽及咯少量暗红色痰液现象。２００７年　年初开始，患者出现咳嗽加剧蓝伴有咯痰血，活动后有气喘、　乏力，但无发热、盗汗及胸闷、胸痛等症状。６月份在外院就　诊，胸部ｘ线摄片和ＣＴ检查示：“两肺弥漫粟粒状病变和右　上肺肿块样病灶”，ＰＰＤ呈弱阳性（１：２　０００），痰找抗酸杆菌　许多次均（一），气管镜检查“未见异常”，乃于２００７年８月转　来我院作进一步诊治。　生活在农村，无过敏史，近８年来在城市做木工，无有害　气体及粉尘接触史。目前食欲尚可、二便正常，无体重减轻。　体格检查：Ｔ：３７．２℃，Ｐ：８０￣．／ｍｉｎ，Ｒ：１８次／ｍｉｎ，ＢＰ：１５０／８０　ｍｍＨｇ神志清晰、消瘦体型，发育正常。全身皮肤黏膜未见黄　染及瘀斑、瘀点。全身浅表淋巴结（一）。头颅无畸形，口唇　无紫绀。颈软，双侧甲状腺无肿大，双侧颈静脉无怒张。气管　居中，胸廓对称，两肺呼吸音清、轻，未闻及干湿哕音。心律　齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，肝、脾肋下未触及，全腹　无压痛，肠鸣音正常。脊柱正常，双下肢无浮肿，杵状指　（一）。膝反射存在，病理反射未弓ｆ出。　实验室检查：血常规：ＷＢＣ：７．１３　Ｘ１０　／Ｌ，Ｎ６７％，ＲＢＣ：　６．０３　Ｘ　１０　／Ｌ，ＨＧＢ：１７２　ｇ／Ｌ，ＰＬＴ：１６１×１０　／Ｌ，血沉：２ｒａｍ／　ｌｈ，ＰＴ、ＡＰＴ］？正常。粪、尿常规：正常；肝、肾功能：正常范围；　空腹血糖：３．６　ｍｍｏｌ／Ｌ。三对半：ＨＢｓＡｂ（＋），ＲＰＲ、ＨＩＶ、抗　ＨＣＶ、抗ＨＥＶ：阴性。ＩｇＧ　１７．８６　ｇ／Ｌ　ｔ（正常６～１６．６　ｇ／Ｌ）；　ｋＡ　４．０５ｇ／Ｌ　Ｔ（正常０．９～４　ｇ／Ｌ）；ＩｇＭ　０．９２　ｇ／Ｌ（正常０．６—２　Ｌ）。抗‘Ｏ’定量：４５７　ＩＵ／ｍｌ，类风湿因子定量２７　ｕ／ｍｌ（０～　１０　ｕ／ｍ１），（血清）铁代谢检查：铁２　ｕｍｏｌ／Ｌ　０（正常６～３０　ｕｍｏｌ／Ｌ），转铁蛋白１．８　ｇ／Ｌ（正常１．８—３．６　ｇ／Ｌ），转铁蛋白　病例提供单位：２００４３３　上海徐汇区中心医院胸外科　资料整理单位：２００４３３上海市肺科医院（陈恒）　参加讨论主要单位：上海市华东医院（倪国兴）　上海市胸科医院（榻新法）　上海市徐汇区中心医院（徐建勋张庆基黎毅仁）　上海市香山中医院（李镇中）　中国人民解放军４５５医院（陆月明）　上海市同仁医院（龚拥军）　上海市肺科医院（汪锺贤彭丽芳）　ｍｒ／Ｌ、　血清肿瘤标志物测定：ＡＦＰ，ＣＥＡ，ＣＡ１２５，ＣＡ１５５，　ＣＡ１９９，ＣＡ２１１，ＮＳＥ均在正常范围；血气分析：ｐＨ　７．３８７，　ＰＣＯ，３２．７　ｍｍＨｇ，ＰＯ，７３．９ｍｍＨｇ；ＰＰＤ　１：１０　０００（一）；１：２　０００（＋）；痰找抗酸杆菌（一）；肺功能：中度混合性通气功能　障碍。Ｂ超：肝、脾脏、胆道、胰腺、肾脏未见明显异常；双侧肾　上腺未见明显占位病变。心超：左室舒张功能轻度减退。　讨论目的：明确诊断。　讨　论　放射学所见：图１为胸部后前位片示两肺野自肺尖到肺　底部满布大小均一、粟粒状、问质网状小结节，整个肺野似复　盖一层毛玻璃状，右侧较为严重。两肺门纹理清晰，无肿大的　淋巴结可见。两膈面光整，肋膈角尖锐。心脏大小正常。图　２系两肺上叶ＣＴ肺窗扫描层面示两肺野满布间质性网状粟　粒状小结节，结节间肺泡有不同程度气肿现象，两侧胸膜似有　轻微牵连。图３为隆突下ＣＴ肺窗扫描层示两肺野与图２相　同的小结节，右肺中部有一肿块状阴影，有小分叶，边缘清　晰，有长毛刺，两侧肺门似较大但无明显肿大的淋巴结。图４　为纵切面肺窗扫描层示间质性网状小结节满布全肺野，肿块　状阴影在右上肺叶、上，中叶叶间隙上方，形态显示较图３更　为清晰。图５为图４ＣＴ纵隔扫描层。示肿块阴影边缘光整、　密度均匀，分叶不明显，看来系良性病变。从影像学诊断归属　于肺弥漫性病变一族，范围甚广，临床上应结合病史、病的发　展过程、症状等情况以及必要检查始能作出诊断。　临床分析：病史提供要点如下：（１）男性３８岁，（２）起　病缓慢，（３）病程长，若从１９８９年算起，迄今己有ｌ８年病史，　自幼即有症状算起，则病程将更长，（４）症状单一，即咳嗽、痰　血（或暗红色痰液）、偶有发热（低热），逐年来症状加重，活动　后气喘，（５）抗炎及抗结核治疗无效，在治疗期间（积极抗痨　１年）及以后症状如前，（６）无慢性中毒、盗汗、胸痛、消瘦等　症状，（７）无其他疾病史及其他脏器病变，（８）无接触粉尘及　职业病史（本职为木匠），（９）ＰＰＤ　１：２０００（＋），痰查结核　菌反复许多次均阴性，（１０）曾作支检，未见异常，（１１）实验　室检查血清铁代谢中“铁”、“转铁蛋白”下降，（１２）癌指标均　阴性，（１３）肺功能：中度混合性通气功能障碍，（１４）肺部病　变为广泛性、弥漫性、问质网状、粟粒样结节，纵隔内无肿大的　淋巴结，（ｔ５）心超：左室舒张功能轻度减退。肺弥漫性病变　虽非常多，但能符合以上条件或大部份条件者很少。血行播　散型粟粒性结核起病时应有急性结核中毒症状，同时肺部结　节病灶随着时间推移应呈溶合现象。矽肺或其他职业性疾病　维普资讯 http://www.cqvip.com

临床肺科杂志２００８年ｌ０月　第ｌ３卷第ｌ０期　应有职业史。过敏性疾病或其他原因疾病不可能迁延如此长　１３５９　因不明、为罕见的肺部弥漫性疾病，Ｖｉｒｃｈｏｗ１８６４年首先报道，　时间。符合以上条件或大部份条件的可能为“肺含铁血黄素　沉积症”，自幼发病，症状符合，病程缓慢发展，ｘ线结节形态　亦相当典型，但应多发于两肺中下野，未见过有如此广泛者，　国内外至今报告约数百例。多见于ｌ０岁以前的儿童，成人约　占１５％左右，成人男女比率为２：１。由于肺毛细血管反复出　血，渗出的血液溶血，红细胞破坏，其中球蛋白部分被吸收，含　铁血黄素沉着于肺组织引起反应。病理见肺重量增加。切面　有待于肺活检作进一步确诊。关于右肺上叶基底部肿块阴影　可能为慢性炎症。此外成人的特发性含铁血黄素沉积征亦应　和肺泡微石症鉴别，两者的分布无明显区别，但肺泡微石症结　节更小，密度更高，两者的临床表现亦不相同。　明确诊断：黎毅仁主任：入院后再予以胸部肺ＣＴ检查示　有广泛棕色色素沉着。镜检肺泡和间质内含有含铁血黄素的　巨噬细胞。肺内有程度不等的弥散性纤维化，肺泡间质及血　管弹力纤维变性。电镜见弥散性毛细血管损害，伴内皮细胞　水肿及蛋白沉着于基底膜上。发病原因推测与几方面有关，　两肺广泛弥漫性病变如前，无明显变化；右上肺肿块样病变　较外院２００７年６月１５日片明显缩小（见图６）。８月２１日行　纤维支气管镜检查示两侧支气管黏膜轻度充血，各段开口通　畅，未见新生物。电透下在右上叶结节处行多处肺活检和细　胞刷检，并进行右上肺局部灌洗。咬检肺组织病理检查：肺泡　上皮增生，肺泡和间质内见含铁血黄素的巨噬细胞。细胞刷　检涂片未找到癌细胞；涂片抗酸杆菌检查（一）。肺灌洗液找　癌细胞（一），抗酸杆菌检查（一）。病理学诊断：特发性肺含　铁血黄素沉积症。　图１满布大小均一粟粒状间质网状小结节　图２－ｎ＊野间质性　网状粟粒状小结节　图３右肺中部有一肿块状影　图４肿块　状影阴在右上肺叶　图５肿块影阴边缘光整、密度均匀　圈６　右肺上叶块影有缩小　文献复习：李镇中主任：特发性肺含铁血黄素沉着症病　即肺上皮细胞发育异常，存在肺间质毛细血管的机械性不稳　定而反复出血；免疫功能障碍；其它原因如有动物蛋白摄入、　吸入有毒物质等（如有机农药）。临床表现差异很大，取决于　肺内出血程度。一般轻度患者有不明原因的持续性痰血，干　咳，乏力，皮肤苍白，低热，反复呼吸道感染。如本例所见。急　性出血期有少量咯血，有湿哕音。但大咯血极少见。影像学　表现：１，急性出血期可有以下几种表现：小片状或云絮状阴　影，边缘模糊，小斑片病灶可有融合；灶性出血可呈边缘模糊　的小结节，如本例右肺上叶前段块影所表现者，当血液逐渐吸　收，阴影逐渐缩小，最后留存小、粟粒状结节。２．毛玻璃阴影　以肺门向外伸展；３．持续性肺泡腔出血表现为两肺弥漫性粟　粒性病灶，分布不均匀，以肺门区和下肺野为密集，但也可分　布均匀，如本例粟粒状、网状问质性结节均匀地满布全肺野，　实为罕见。上述出血性病灶短期内常有变化、也可自行缓解、　甚至消散，但多反复发作并逐渐转为慢性期，最后遗留两肺弥　漫性问质纤维化，表现为肺内广泛分布的细网状改变。此外　同时可伴有胸膜增厚，以及继发肺动脉高压和心影增大。特　发性含铁血黄素沉积症影像表现无特殊性，确诊必须经痰检、　支气管灌洗液或肺活检找到含铁巨噬细胞并排除由各种原因　的左心房高压所致之继发性含铁血黄素沉积症。在儿童病例　ｘ线胸片见肺野有“粟粒样病变”多误诊为粟粒型结核，文献　多有报导。有报道误诊长达ｌ５年后始得到确诊者，本例也曾　误诊为粟粒型肺结核，时隔至少ｌ８年始被确诊。临床上详细　询问病史，动态观察肺部Ｘ线表现，对于减少误诊极为重　要。在治疗方面建议皮质类固醇和免疫抑制剂。有报导用泼　尼松１—２　ｍｇ／ｋｇ／ｄ，待弥漫性肺泡出血控制后逐渐减量，疗　程半年以上。上述治疗无效时可试用免疫抑制剂，一般常用　硫哩嗦岭，用量为１．２～２．０　ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），疗程１～５年报道　效果良好。在治疗过程肺弥散功能的追随观察有助于估计病　程的进展。ＩＰＨ是临床较为少见的呼吸系统疾病，儿童、幼儿　预后较差，约１／３～１／２病例于发病后３年即死亡。治疗期间　虽可用糖皮质激素控制出血，但不能长期稳定病情和预防复　发，慢性病例疗效更不显著，本例的预后亦不允乐观。严重贫　血者用铁剂可缓解。成人慢性ＩＰＨ病者多死于心衰、呼衰。　亦有见死于大咯血者。　ｆ收稿日期：２００７—０９—０６］