小儿肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定58例治疗体会

小儿肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定58例治疗体会

【摘要】 目的 探讨小儿肱骨髁上骨折后切开复位克氏针内固定的治疗体会及临床应用价值。方法 回顾性分析我院2008年1月至2010年12月58例小儿肱骨髁上骨折患者的手术治疗方法，对治疗数据分析统计，指导临床实践。结果 58例小儿肱骨髁上骨折患儿经切开复位克氏针内固定治疗后，按neer功能评定标准进行评分，27例优良，31例良好，均未发生血管神经损伤和缺血性肌挛缩。结论 在保守治疗无效或其它适应症情况下，切开复位克氏针内固定治疗是小儿肱骨髁上骨折的有效途径，其固定牢固、利于患者康复，具有显著临床意义。

【关键词】 骨折；小儿肱骨髁上；克氏针；治疗体会 由于运动伤、生活伤和交通事故系间接暴力的原因，小儿肱骨髁上骨折较易发生，其部位多是指肱骨干与肱骨髁交界处，占儿童肘部骨折的30%-40%。若得不到正确及时的处理，易发生缺血性挛缩，晚期可出现肘内翻等畸形，给患儿带来生活不便，影响其漫长的人生道路。临床根据临床表现、分型的不同采取不同的治疗方法，包括中医整形手法、夹板外固定及切开复位等等，下面就我院采取切开复位克氏针内固定的治疗方法分析报告如下：1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2008年1月至2010年12月58例小儿肱骨髁上骨折患者，男39例，女19例。年龄6-11岁，平均8.5岁。致病原因中，摔伤29例，车祸伤13例，铁器伤11例，其它5

例。受伤时间为1-10h不等.临床分型中伸直型54例，包括尺偏型32例，桡偏型22例，另外屈曲型4例。

1.2 临床表现概述 患者伤后均不同程度的出现局部肿胀，疼痛，功能丧失，压痛点明显，完全骨折者很易查觉骨折摩擦征。伸直型者肘后突畸形，肘三点关系正常。屈曲型者肘后平坦，肘前饱满。有侧方移位者，肘尖偏向一侧。影像学表现上伸直型患者骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。屈曲型患者骨折线横断，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位。

1.3 临床分型 根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。伸直型在跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方，骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。屈曲型肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。粉碎型按骨折线形状可分ｔ型和ｙ型或粉碎型骨折，儿童非常少见。

1.4 切开复位克氏针内固适应症 适用于手法复位失败者；开放性骨折；骨折合并血管损伤者；骨不连；骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者。

1.5 治疗方法 患者取仰卧位采用劲、臂丛或者全身麻醉，取肘外侧切口，依层切开皮肤、皮下，沿外上髁脊切开骨膜，紧贴骨皮质做骨膜下剥离。将肱桡肌及桡侧腕伸肌拉向前方，将肱三头肌拉向后方，即暴露骨折端。清理骨端，屈肘牵引，使骨折端复位。勿使旋转。由外上髁斜向内上方钻入克氏针，穿出肱骨内侧皮质不要过长，以免损伤尺神经。另于内上髁部另做小切口，由下向上斜向钻入另一克氏针，二针交叉固定，皮外留针尾少许，剪断，依层缝合切口。术后用石膏托固定伤肢于屈时90°固定2-3周，并作紧握拳头等功能锻炼。于3-4周后去石膏固定开始肘关节伸屈功能锻炼。骨折愈合后，拔除克氏针。

1.6 疗效评估 术后采用neer评分进行手术疗效判定，评分采取百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度(rom)25分，解剖位置10分，90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，<70分为差。观察关节活动范围，肌力、疼痛情况。2 结 果

表1 58例小儿肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定治疗效果分析［n%］

组别 优良 良好 可以 差 并发症

观察病例（n=58） 27(46.55) 31(53.44) 0(0) 0(0) 2(3.44) 后期随访发现，58例患者均未发生血管神经损伤和缺血性肌挛缩，有2例尺偏型发生肘内翻，后期通过手术截骨矫正治疗。3 讨 论

肱骨髁上骨折多发于5-12岁的儿童，在肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有30度到50度的前倾角，肱骨下端内外两髁之上2厘米松质骨与坚质骨交界处即肱骨髁上前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这正是容易发生此处骨折的解剖因素。此外肱骨下端向前倾斜，偏离肱骨干长轴成25-40度的前倾角也与该处易发生断裂有密切关系［1，2］。

对于小儿肱骨髁上骨折，由于儿童塑造能力很强，若是无移位裂纹骨折，或轻度青枝骨折，无需整复。成角较大之青枝骨折，应纠正其成角。有移位的骨折则采用手法整复与小夹板固定和持续牵引法，复位固定后，立即x线透视或拍片1次检查整复效果，并在后期加强功能锻炼。但对于适应症：肱骨髁上骨折合并血管神经损伤或有严重移位经手法无显著改善者，则应采取切开复位内固定的手术治疗方法。由本组结果看出，我院采取切开复位克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折，疗效甚好，实践中我们发现，早期诊断明确至关重要，x线拍片区别骨折类型，观察移位程度，有助于鉴别诊断。注意勿将肱骨下端骨骺线误认为骨折。在诊断时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点之连线，当肘屈90度时，构成一等腰三角形，当肘伸直时，三点在一条直线上，此关系有助于鉴别诊断。肱骨下端之前面有大血管和神经干通过，骨折后须注意有无伤及［3，4］。

手术操作中如肱动脉受压时间较长，或前臂肿胀严重，疑有前臂

骨筋膜室综合征时，应同时行筋膜切开减压术，即于肱骨内髁与尺骨茎突连线的上1/3，切开皮肤及筋膜，分离尺侧屈腕肌和屈指浅肌后，只缝合皮肤或作二期缝合或植皮。我院使用两枚克氏针交叉固定，临床操作时宜先拉开内侧切口，显露肱骨内髁，在肱骨内髁处将克氏针与骨干成45°角斜行钉入，通过骨折面，直达对侧皮质骨，然后在外髁另作一小切口，同样钉入另一钢针，与对侧钢针交叉固定。若骨折对合良好即可将断裂的肱肌缝合，剪去多余的克氏针，使外露针尾长约0.5cm，并将其弯成钩状。最后应缝合皮肤切口及外髁小切口，注意只缝合皮肤不缝深筋膜［5］。肱骨髁上骨折合并血管损伤是其严重并发症，其发生原因很多，可由于向掌侧移位之近侧骨折端压迫肱动脉，骨折端刺激血管而使其持续性痉挛，并使侧支循环发生反射性痉挛；也可因血肿过大致肘前筋膜下胀力过大压迫血管或者外固定物过紧压迫血管。一旦发生则阻碍了血液的流通，若不及时处理，使前臂及手部肌肉缺血，6-8小时之后即可发生变性。并发前臂及手部缺血性肌挛缩后造成患肢不易补救的残废。因此如血管受压或损伤，应优先处理，尽早恢复前臂血运，肱骨髁上折由于近折端前移，肱二头肌腱膜紧张，常使位于二者之间的肱动、静脉受压，此时切断肱二头肌腱膜即可减压［6，7］。有时肱动、静脉被骨折近端直接压迫，应在直视下细心施行手法牵引，将骨折端分开，把动、静脉分离出来，解除压迫。如有血管痉挛，用温盐水纱布热敷，臂丛麻醉，妥拉苏林25mg肌注或温热的

2%普鲁卡因溶液温敷，如有血管破裂，应予修复。虽然此法疗效甚好，但我们也应该看到，由于克氏针固定稳定性差，因此手术后需要外固定辅助，不能过早进行功能锻炼，一般在4周后去石膏固定开始肘关节伸屈功能锻炼。

综上，在保守治疗无效或其它适应症情况下，切开复位克氏针内固定治疗是小儿肱骨髁上骨折的有效途径，利于患者康复，具有显著临床意义。 参考文献

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