整体护理病历

整 体 护 理 病 历

一、病人入院评估单 住院号：

科别 床号 姓名 文化程度 地址 入院诊断： 简要病史： 性别 年龄 入院时间 民族 职业 婚否 入院方式：步行 扶行 平车 轮椅 背/抱入 主管医生： 责任护士： 过 敏 史：无 青霉素 链霉素 磺胺类 其他： 生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 神 志：清醒 嗜睡 昏睡 意识模糊 浅昏迷 深昏迷 呼 吸：平稳 困难 端坐呼吸 咳嗽：有 无 皮 肤：正常 苍白 紫绀 黄染 水肿 褥 疮：无 部位： 面积 分度：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 生活习惯：饮食 嗜好 睡眠 大便： 次/日 小便： 次/日 情 绪：开朗 悲哀 易激动 焦虑 恐惧 忧郁 敌意 无反应 自理能力：自理 需帮助 完全依靠他人 口腔黏膜：正常 充血 溃疡 糜烂 对疾病认识：完全认识 部分认识 不知 住院顾虑：无 经济顾虑 其他 家属对病人健康态度：重视 忽视 放弃 专科检查： 第1页 注：此单病人入院24小时完成 说明：整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。

三、护 理 计 划 单

科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号： 日期 时间 P及 相关因素 预期目标 I 解决日期 O 签名

第4页

三、护 理 计 划 单

科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号： 日期 时间 P及 相关因素 预期目标 I 解决日期 O 签名

第5页

三、护 理 计 划 单

科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号： 日期 时间 P及 相关因素 预期目标 I 解决日期 O 签名

第6页

三、护 理 计 划 单

科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号： 日期 时间 P及 相关因素 预期目标 I 解决日期 O 签名

第7页

四、疾 病 健 康 宣 教

科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号： 方法 日期 宣 教 内 容 看录书面 讲解 像 效果 护士签名 基本 了解 掌握 掌握 第8页

四、疾 病 健 康 宣 教

科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：

方法 日期 宣 教 内 容 书面 讲解 看录像 了解 效果 护士签名 基本 掌握 掌握 第9页

五、病人出院评估及指导单

科别： 姓名： 床号： 出院诊断： 住院号：

入院时间： 出院时间： 住院天数 治疗结果：痊愈 好转 死亡 自动出院 护理小结： 签名： 出院指导： 1、营养：膳食 限制 2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用 药 物 名 称 3、活动与休息 4、特别指导： （1）如出现下列症状需要及时就医： （2）仍存在的护理诊断/问题和应采取的措施： （3）来我院复诊时间： 地点： 联系电话： 第10页

剂 量 时 间 用 法 注 意 事 项 及 药 物 作 用