规培住院医师病历考核表

 规培住院医师病历考核表科室： 住院医师： 得分：病人姓名： 住院号： 主要诊断：检查项目完成时间一般项目主诉现病史住院病历既往史等体格检查辅助检查诊断签名病历摘要完成时间病例特点首次病程记录诊断依据鉴别诊断诊疗计划时间24小时内姓名、性别、年龄、职业等简明、扼要、完整起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统回顾）各大系统无遗漏、阳性体征准确；有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏有诊断意义的辅助检查主要诊断及次要诊断规范字迹清楚简单、明了、突出重点8小时内归纳简单明了、重点突出各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持结合病人、分析有条理，思路清晰简明合理，具体病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；辅助检查结果有记录及分析；重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；重要操作、抢救记录及时；病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出在规定时间内完成；记录真实、层次清楚、重点突出；会诊单书写：填写完整、会诊目的明确重病通知书填写及时完整其他医疗文书特殊诊疗、手术知情同意书填写准确。有委托书，家属签字院内感染、传染病报告：准确及时，无漏报病历规格合计 考核老师： 日期： 年 月 日书写规范、字迹工整、无错别字，无涂改、无模仿他人签字224100病历内容要求满分3128210231233101083得分病程记录内容12上级医师查房记录522