个人健康信息登记表

个人健康信息登记表

编号姓名性别年龄 身份证号码合疗证号 工作单位详细住址

联系电话监护人姓名监护人电话

常住类型1常住2暂住3流动4其他民族1汉族2少数民族 血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥 文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关

职业

人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备 操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚生活状态1独居2空巢3其他

医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困 支付方式

救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 特殊人群1否是：20-6岁儿童3孕产妇465岁及以上老年人5育龄妇女 药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染

疾病

病12其他

□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月 □确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月

既往史

手术1无2有：名称1时间/名称2时间 外伤1无2有：名称1时间/名称2时间 住院1无2有：名称1时间/名称2时间 输血1无2有：原因1时间/原因2时间

父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□家族史

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史1无2有：疾病名称：

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾 7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□

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填表人：填表时间：年月日

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