工程现场踏勘情况记录表

编号：

工 程 基 本 情 况 现 场 踏 勘 情 况 记 录 工程名称 工程地址 建设单位名称 受理申请施工许可时间 施工许可申请表编号 现场踏勘时间 申报工程位置是否与现场踏勘位置相符 现场地上物拆除情况 年 月 日 年 月 日 是 □ 否 □ 施工区域内地上物全部拆除完毕 □ 现场周边已设置围挡 □ 已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定 了安全保护措施 □ 施工现场上方空中区域无障碍 □ 已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定 了安全防护措施 □ 供水和排水 符合 □ 不符合 □ 电力 符合 □ 不符合 □ 施工道路 符合 □ 不符合 □ 施工场地平整 符合 □ 不符合 □ 有 □ 无 □ （附后） 现场安全防护措施 是否符合施工条件 有无违法开工行为 现场照片 备注 注意事项： 1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。 2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。

工程现场建设单位负责人意见：

（签名）：

年 月 日 联系电话：

两名现场踏勘人员（签名）：

年 月 日

照片（一） 现场照片反映情况文字说明

照片（二） 现场照片反映情况文字说明