咸丰县中医院医疗安全(不良)事件报告表
报告时间: 年 月 日 时 分 事件发生时间: 年 月 日 时 分 科 室 住院号 患者姓名 入院日期 性别 年 月 日 年龄 手术日期 床号 年 月 日 临床诊断 诊疗经过 事件经过(可另加附页): 不 良 事 件 类 型 □诊治问题:错误诊断□ 严重漏诊□ 错误治疗□ 治疗不及时□ 其他□ □不良治疗:错用药□ 多用药□ 漏用药□ 药物不良反应□ 输液反应□ 输血反应□ 药物调剂分发错误□ 其他□ □意外事件:跌倒□ 坠床□ 烫伤□ 自残□ 自杀□ 失踪□ 猝死□ 其他□ □辅助诊查问题:报告错误□ 标本丢失□ 检查过程中出现严重并发症□ 其他□ □设备器械使用事件:设备故障□ 设备使用不当导致的不良事件□ 其他□ □手术相关问题:手术患者错误□ 手术部位错误□ 术式选择错误□ 患者术中死亡□ 术中术后出现并发症□ 手术器械遗留在体内□ 住院期间同一手术的再次手术□ 其他□ □医患沟通:医患沟通不良□ 医患语言冲突□ 医患行为冲突□ 其他□ □营养与饮食事件:饮食类别错误□ 未按医嘱用餐或禁食□ 其他□ □其他导致医疗不良后果的事件 导致事件的可能原因: 患者目前状况: 不良后果:无□ 有□(请写出) 事件处理情况(提供补救措施或改善建议): 报告人签名: 科室: 联系电话: 收到报告时间: 年 月 日 职能科室意见: 事件最终结果: 1.不良事件定义(medical adverse event)是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中, 任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2.报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 3.遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况(如意外坠楼、术中死亡等),先电话报告6822082。
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