预防保健科工作相关制度
1. 公共卫生工作质量检查标准
（1）市公共卫生服务质量整体评估标准（医疗机构） 2. 传染病管理制度 3. 传染病首诊负责制度
4. 突发公共卫生事件与传染病疫情监测报告制度 5. 传染病报告制度
6. 传染病疫情报告管理制度 7. 传染病疫情信息网络直报制度 8. 门诊日志登记制度
9. 传染病病例登记和转诊制度 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
传染病标本采样送检制度 肺结核患者转诊制度 传染病疫情自查制度 传染病管理奖惩制度 传染病疫情报告轮班制度 慢性非传染性疾病报告管理制度 死亡病例报告管理制度 精神疾病报告管理制度 疑似职业病报告管理制度 疑似食物中毒报告制度 医院职业暴露管理制度 传染病监测工作制度
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（1） 不明原因肺炎监测工作规 （2） 疟疾监测工作规 （3） 麻疹监测工作规 （4） 感染性腹泻监测工作规 （5） 手足口病监测工作规 22.
传染病归口管理制度
（1） 结核病归口管理制度 （2） 麻风病归口管理制度 （3） 性病规管理制度
1.公共卫生工作质量检查标准
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类别 权重 评估项目 法定传染病报告 慢性非传染性疾病报告 分值 60 120 80 40 60 70 60 50 主要评估指标 39种法定传染病漏报率和报告质量指标 5种疾病（恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗、高血压、糖尿病）报告率和报告质量 严重精神障碍报告率及报告质量 疑似职业病报告制度及落实情况 死因报告率及报告质量 不明原因肺炎、疟疾、麻疹、AFP、流感、手足口病、感染性腹泻等监测指标 结核、麻风、性病等规管理 孕产妇艾滋病梅毒乙肝筛查率、已感染孕产妇及新生儿干预率 产科疫苗管理及新生儿接种率；犬伤门诊接种规情况 门诊设置、相关配备及运转情况 疾病报告管理 严重精神障碍报告 49% 疑似职业病报告 死因报告 传染病监测 传染病归口管理 艾滋病梅毒乙肝母婴阻断 预防接种 感染性疾病门诊建设 50 50 40 30 20 10 60 100 疾病控制措施 医院消毒管理 51% 医疗废弃物处理 突发公共卫生处置 公共卫生行政处罚 放射防护 健康教育与健康促进 妇幼保健 消毒药物购进使用、消毒合格率 医疗废弃物包装、存放、处置交接情况 应急物资储备、突发公共卫生报告及协助处置情况 遵守公共卫生相关法律法规情况 放射防护资质及设备配备情况 健康教育常规活动、专项活动、健康知识知晓率及健康行为形成率等指标 100 妇幼专项检查结果 1000 合计 100% （1）市公共卫生服务质量整体评估标准（区级·2014版）
市公共卫生服务质量整体评估指标一览表（医疗机构）
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评估分项目 值 评价容及指标 评价方法及评分标准 1.查询每月国家传染病报告管理系统运行是否正常，有无登录国家网子系统，无误报预警信1.法定传染病网络直报（10分） 2.法定传染病漏报率（10分） 3.法定传染病报传染病报告 告及时率、完整率60 及准确率（20分） 4.法定传染病报告管理（20分） 息记录得10分。一个月无国家网登录记录扣5分；市区CDC收到误预警信息记录扣5分。 2.根据市区CDC法定传染病漏报调查结果，法定传染病漏报率≥2%，扣10分。 3.1按照法定传染病报告时限要求进行报告，一未及时报告卡片扣1分，扣完10分为止。根据国家传染病报告系统全年报告记录，统计结果纳入年终考核。 3.2报告卡填写完整率、准确率均≥95%，每降低1%扣1分，扣完为20分止。根据全市或辖区督导检查记录，统计结果纳入年终考核。 4.1医院建立传染病报告培训、自查、信息反馈机制。每年开展医护人员传染病报告培训1次以上，得2分；每季将常规疫情分析报告向临床医生反馈，得2分；每月开展传染病漏报自查1次，得6分，缺1次扣0.5分。 4.2医院HIS系统实现法定传染病报告即时填报功能（报告信息化），并已全面使用，得10分。无信息化扣10分；报告信息化未全面使用扣5分（年终现场考核）。 每季督导考核，年终检查现场复核。 1.恶性肿瘤、脑卒1.恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗报告率≥95%；中、急性心梗、高每降低1%各扣1分，恶性肿瘤10分，脑卒中和血压、糖尿病报告急性心梗10分，扣完为止。 慢性非传染性疾病报告 120 率（30分） 2.恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗报告 3.恶性肿瘤病理学或组织学诊断高血压报告率得分=报告率/80%×5分。糖尿病报告率得分=报告率/80%×5分。 2.从诊断时间到报告时间不超过1个月为报卡及时；报告卡片填写无缺项为完整，无错误项每降低1%扣1分，扣完为20分止。 3.恶性肿瘤病理学或组织学诊断比例（MV%）≤66%，扣10分。报告卡ICD编码为C26、C39、 得分 报告质量（20分） 为准确。报卡及时率、完整率和准确率均≥95%，比例（MV%）＞66%；C48、C76、C77、C78、C79和C80占报告卡比.. ..
评估分项目 值 评价容及指标 部位不明所占比例（O&U%）<5%（20分） 4.高血压、糖尿病报告报告质量（20分） 5.35岁以上人群首诊测血压率≥90%（20分） 6.慢性报告管理（10分） 评价方法及评分标准 例（O&U%）≥5%，扣10分。 4.高血压、糖尿病报告报告质量：从诊断时间到报告时间不超过1个月为报卡及时；报告卡片填写无缺项为完整，无错误项为准确。报卡及时率、完整率和准确率均≥60%，高血压、糖尿病满分各10分，不及60%按比例得分。 5.医院门诊信息系统中增加首诊测血压模块（5分），首诊测血压率得分=（测压人数/应测压人数×100%）/90%×15分。 6.建立慢性病登记报告相关制度，得5分。医院信息系统实现精神病报告卡网络即时填报得5分。 1.开展严重精神障碍（包含癫痫所致精神障碍、精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感性障碍、双相障碍、精神发育迟滞）报告工作。抽查纸质报告卡，与病案信息资料、医生门诊日志、联络会诊单和报告网络管理数据库相核对，获取相关数据。报告率95%得20分，每降低1%扣1分，＜60%不得分。报告率=实际报告病例数/应报告病例数×100%。 2.要求从诊断时间到报告时间不超过10日， 报病及时率95%得10分，每降低1%扣0.5分，低于75%不得分。报病及时率=及时上报卡片数/已上报卡片数×100%。 3.报病核心信息完整率90%得10分，每降低1%扣0.5分，低于70%不得分。报病卡核心信息完整率=填写项目数/应填写项目总数×100%。 4.查看会诊与转诊记录，无转诊酌情扣分。 5.制定严重精神障碍报告制度得5分，未制定不得分。医院组织医务人员开展常见精神疾病防治知识培训≥1次/年（5分），未举办扣5分。 6.医院信息系统实现严重精神障碍报告卡网络即时填报得5分。 得分 1.新发病例报告率（35分） 2.报告及时率（10分） 精神疾病报告 3.报病核心信息80 完整率（10分） 4.严重精神障碍会诊与转诊 （10分） 5.报告制度与培训（10分） 6.报告信息化（5分） .. ..
评估分项目 值 评价容及指标 评价方法及评分标准 1.根据国家、省市的法律法规，结合单位实际得分 1.建立疑似职业 2.职业病防治知 情况，建立合理的、责任明确的疑似职业病报理者酌情扣分。年终现场考核。 2.1每年至少组织1次关于职业病防治知识方医师等，有培训得6分，无培训不得分。年终现场考核。 2.2随机抽查门诊、急诊、住院部医师10人，采用统一考题考核他们对职业病的发现能力及病报告机制（8分） 告制度和程序。无制度和程序不得分，有不合 识的培训（16分） 面的培训，培训对象包括门诊、急诊、住院部 疑似职业病报告 3.疑似职业病报告（16分） 40 信息报告掌握水平（总分10分），10人平均成绩为此项得分。年终现场考核 3.1通过查询门诊日志、住院病历等资料，发现1例疑似职业病漏报者扣5分，发现1例无职业史描述者扣1分，扣完10分为止。采用年中抽查、年终现场考核的方式进行评估。 3.2查阅所报告的疑似职业病档案，未按要求向监督机构报告、未告知用人单位和劳动者，发现1例扣1分，总分6分。（因用人单位和劳动者无法联系或失去联系而未告知不扣分）采用年中抽查、年终现场考核的方式进行评估。 1.死因报告登记率100%(10分) 2.报告及时率死因报告 ≥90%（10分） 60 3.死因诊断不明比例（10分） 4.死因不准确率（10分） 5.死亡证填写（20分） 根据国家死亡病例报告系统统计结果及季度督导考核结果。 1.现场查看死因报告记录，死因报告登记率达到100%得10分，每降低1%扣1分，扣完为止。 （死因报告登记率=医疗机构实际报告死亡病例数/医疗机构同期死亡病例×100%）。 2.报告及时率≥90%得10分，每降低1%扣1分，扣完为止。 3.死因诊断不明比例＜1%，得10分，≥4%不得分，在1%~4%之间每上升0.1%扣0.3分。 4.死因不准确率＜1%，得10分。≥4%不得分，在1%~4%之间每上升0.1%扣0.3分。 5.现场抽查20《死亡医学证明书》，发现一处不符合规扣1分，与网上信息核对，每发现一处不一致扣1分，扣完20分为止。 .. ..
评估分项目 值 评价容及指标 评价方法及评分标准 1-4项根据平时督导及报告结果评分，不在现场考核。5-7项为哨点医院监测，根据网络监测系统统计数据评分，不在现场考核，非哨点医院不得分。 1.不明原因肺炎数据上报及时得4分（I类监测医院在每周二完成上周数据报告，II类监测医院在每月10日前完成上月数据报告）。报告数据准确完整得4分（抽查原始数据）。配合疾控中心开展流行病学调查和采样，得2分。 2.疟疾“三热”病人血检率≥90%，得2分，未达到不得分。血片质量（要求同时制作厚薄血片且染色规清晰）合格率≥90%得3分，未达到不得分。复核镜检结果判定一致率达到100%得5分。抽查10%阴性血片和全部阳性血片，每降低1%扣1分，至扣完5分为止。 3.报告疑似麻疹病例采血率≥90%得4分，本单位有麻疹实验室的，7天结果反馈率≥80%得3分；本单位无麻疹实验室的，24小时送检率≥80%得3分。每项未达到扣相应分值。 4.无漏报和迟报病例得4分，发现1例漏报或迟报扣2分，扣完4分为止；协助区CDC采集病例粪便标本，采集率100%得6分，1例未采集扣21分，扣完2分为止。 5.全年病例标本采集量：市级医院≥380份，区级医院≥200份。标本采集得分=已采集数/应采集数×6分。每周统计上报一次，将统计数据录入网络信息系统。缺报1次扣1分，扣完4分为止。 6.哨点医院全年完成600份粪便标本采集。标本采集得分=标本采集数/600×3分；完成10种目标菌的初步分离、鉴定，病原菌检出阳性率不低于15%，得2分。阳性菌株标每月及时送CDC得2分。病例个案信息及相关门诊数据及时录入《市疾病控制信息管理系统》得3分。信息不完整或不准确扣1分。 7.哨点医院平均每月标本采集20份，标本采集得分 1.不明原因肺炎监测（10分） 2.疟疾监测（10 传染病监测 70 分） 3.麻疹监测（10分） 4.AFP病例监测（10分） 5.流感监测（10分） 6.感染性腹泻监测（10分） 7.手足口病监测（10分） .. ..
评估分项目 值 评价容及指标 评价方法及评分标准 得分=标本采集数/20×5分。每月按周统计相关科室门诊数、疑似手足口病病例数等数据报送CDC得5分，有缺报1次扣2分。 得分 1.结核病归口管理（24分） 1.1结核病X线诊断和报告 （10分） 传染病 归口管理 0 6 1.2结核病转诊管理（10分） 1.3抗结核药品管理（4分） 2.麻风病归口管理（16分） 2.1病例报告与转诊（6分） 2.2制度与培训（7分） 2.3诊断能力（3分） 3.性病规管理（20分） 3.1病例报告（4分） 1.每季度督导，年终评估复核。 1.1抽查放射科胸片50，无漏诊疑似肺结核病人得2分，漏诊不得分。抽查放射科工作日志疑似肺结核诊断50例（不够50例全查），报告率达98％得4分；网络报告录入准确≥98％得4分；每项未达标不得分，扣相应分值。 1.2抽查放射科工作日志疑似肺结核诊断50例（不够50例全查）与转诊单存根核对，转诊率≥98％得4分；报告转诊次日前主动到结防机构就诊为转诊到位，转诊到位率达38%得4分；每项未达标不得分，扣相应分值。转诊信息填写完整规得2分，每缺、漏1项扣0.5分，扣完2分为止。 1.3抽查住院肺结核病人病历15份，无出院带药得2分；抗结核药品处方分别独立存放并专项管理登记本得2分；每项不符合要求不得分，扣相应分值。 2.每季度督导，年终评估复核。 2.1发现疑似麻风病人在2天转诊或报告慢病机构，得2分，不及时的每例扣0.5分。疑似麻风病人登记、报告、转诊资料完整规，得2分；每发现一处错漏扣0.2分。转诊到慢病机构的到位率达≥85%，得2分，不符合不得分。 2.2抽查相关医务人员（皮肤科医生、神经科门诊及体检科的外科医生）熟悉疑似麻风病转诊制度和流程，得3分；无制度流程扣3分，有制度流程医务人员不熟悉扣2分。相关医务人员接受区级以上“麻风防治专业知识”培训率≥90%，得4分，每下降5%扣1分，低于75%不得分。 2.3抽查皮肤科医生、神经科门诊及体检科的外科医生各1-2名问卷调查或访谈，全部熟悉麻 .. ..
评估分 项目 值 评价容及指标 评价方法及评分标准 风病相关知识得3分，1人不熟悉扣1分，扣完3分为止。 3.每季度督导，年终评估复核。 3.1抽查梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染五种性病50例（不够50例全查），报告率≥98％，得2分，网络报告录入准确率≥95％，得2分，每项率未达到要求扣相应分值。 3.2抽查报告病例梅毒20例，淋病10例，生殖道沙眼衣原体感染10例（例数不足，则全查），每种性病的正确诊断率和规治疗率均达到70%或以上，得8分，每降1%扣0.2分。不具备性病诊疗资质的医疗机构，应将患者转介至有诊疗资质的机构，不按规定转介病人，此项不得分。 3.3抽查10份梅毒病历（不够10例全查），信息完整且及时、准确地录入梅毒母婴项目信息系统，得5分，信息不完整、录入不及时或录入不准确，每例每项扣0.5分。 3.4从事性病诊疗服务医务人员应每年接受性病相关知识培训，培训率≥60%，得1分；抽查5名性病相关医务人员进行知识调查均合格得2分，每名人员不合格扣0.4分。 得分 3.2重点性病规管理（8分） 3.3信息录入（5分） 3.4诊疗知识培训（3分） 1.艾滋病梅毒乙根据项目信息管理系统统计数据，结合专项督肝筛查（16分） 导和专题调查结果，现场抽查复核评分。 1.1筛查率≥95% 1.孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝筛查率均≥95%，1.2检测结果录入艾滋梅毒乙肝母婴阻断 率≥98% 50 2.艾滋病干预措施（10分） 3.梅毒干预措施（10分） 4.乙肝干预措施得8分，每种病筛查率每降低1%扣1分，扣完8分为止。筛查结果《市妇幼信息管理系统》录入率≥98%，得8分，每降低1%扣1分，扣完8分为止。录入率=信息系统统计孕产妇筛查数/检验室实际检测人数*100% 2.感染HIV产妇及所生儿童服用抗病毒药物干预得5分，1例未干预扣5分。阳性产妇及所生婴幼儿的首次随访采血送检工作6周完成，得5分，1例不符合扣5分。 3.感染梅毒的孕产妇及其所生婴儿规治疗率 .. ..
评估分项目 值 评价容及指标 （10分） 评价方法及评分标准 ≥90%，随访管理率≥95% ；性伴（配偶）检测率≥70%。每降1%扣1分，扣完10分为止。 球蛋白接种率≥95%。每降低1%扣1分，扣完10分为止。 5.有指定专人负责项目组织协调和统筹管理工作，得2分；有组织项目人员参加培训得2分。 得分 5.项目管理（4分） 4.HBsAg阳性产妇新生儿乙肝疫苗和乙肝免疫季度督导考核，年终抽样复查 1.妇产科、急诊科接种人员取得《预防接种人 1.接种人员资质（8分） 2.疫苗冷链管理（12分） 预防接种 50 3.新生儿疫苗接种率（15分） 4.犬伤处理规（10分） 5.报表统计上报（5分） 员培训考核合格证》，发现1名无证扣1分，扣完8分为止。 2.乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、卡介苗、狂犬疫苗及狂犬免疫球蛋白储存温度符合要求3分，发现一种储存错误扣3分。有狂犬免疫球蛋白储备2分，无储备扣2分。储存疫苗冰箱温度记录完整得3分，记录不全或错误扣1分。疫苗领用登记账物相符得4分，抽查1种疫苗账物复核，账物不符扣4分。 3.根据市妇幼信息系统统计，乙肝疫苗和卡介苗接种率≥90%，得6分，每苗每降低1%扣1分，扣完6分为止。抽查1个月出生新生儿，《市妇幼保健管理系统》录入率≥98%，得9分，每降低1%扣1分，扣完9分为止。 4.专用冲洗设施齐全得2分，设施不全得扣1分；有接种告知记录得2分；有提供狂犬免疫球蛋白接种服务得2分。犬伤登记实现信息化管理得4分，无信息化不得分。 5.新生儿及犬伤接种月报表及时上报得5分，缺报或不及时报1次扣1分，扣完5分为止。 感染性疾病门诊建设 1.门诊设置（18分） 50 2.防护用品配备（8分） 1.分别设置肠道、发热诊室得5分；设有分诊台、治疗室、隔离留观室、专用卫生间得8分，每缺一项扣1分。诊室设有洗手设备和干手器材，并能正常使用得5分。 2.备有足够的个人防护用品（外科口罩、N95 .. ..
评估分 项目 值 评价容及指标 评价方法及评分标准 口罩、防护服、医用帽、手套、护目镜、鞋套、手消毒液）得8分，每缺一项扣1分。 3.发热门诊有采样用棉签、专用试管、样品保存液、冷藏设备，缺一项或试剂超过有效期扣1分。肠道门诊有采样用棉签、试管、碱性蛋白胨液或CB保存液、冰箱，缺一项或试剂超过有效期扣1分。 4.门诊日志规完整（就诊日期、、性别、职业、现住址、、初步诊断、发病日期、初诊或复诊）得5分。每日有病人排泄物、门诊器械、桌面、地面、室空气等消毒记录，得3分。不符合要求每项次扣1分，扣完8分为止。 5.结合日常督导、暗访情况，并现场查阅门诊日志及HIS系统记录综合评估，医院预检分诊工作落实，门诊有效运转，得8分。 得分 3.采样工具配备（8分） 4.门诊日志及消毒记录（8分） 5.门诊有效运转（8分） 1.消毒药品使用管理（6分） 2.清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术的落实情况（6分） 医院消毒管理 3.医院感染控制40 管理（6分） 4.医院消毒效果自查（6分） 5.消毒效果检测合格率（8分） 6.消毒效果专项季度督导考核，年终复查。 1.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核得3分；消毒剂正确使用得3分。抽查3种消毒剂，任何一种无卫生许可批件，扣3分，使用方法错误扣3分。 2.严格执行医疗器械器具的消毒工作技术规得2分；严格执行隔离技术规得2分；严格执行手卫生规及无菌操作技术规得2分。 3.对全体工作人员进行医院感染相关培训，有培训记录得3分。对医院感染及相关危险因素进行监测、分析并采取控制措施得3分。 4.现场查看工作方案和原始记录，医院每月自查一次，少一次扣1分，扣完6分为止。 5.每年委托市/区疾控中心消毒效果监测不少于2次，检测合格率达100%得8分。未检测1次扣4分，检测合格率每降低1%扣1分，扣完8分为止。 降低1%扣1分，扣完8分为止。 检测合格率（8分） 6.专项检查检测合格率100%得8分，合格率每.. ..
评估分项目 值 评价容及指标 评价方法及评分标准 季度督导考核，年终复核。 1.包装物符合《医疗废物专用包装物、容器的得分 1.使用专用包装物、容器及警示标识（6分） 2.实行分类收集医疗废物处理 （6分） 工具及暂存点消毒（6分） 4.危险废物转移 30 3.医疗废物运输标准和警示标识的规定》，包装物使用有效封口得2分；每个包装物外表均有警示标识及中文标签得2分；医疗废物暂存设施有标识得2分。 2.按照医疗废物的分类进行包装得3分；高危险废物收集前进行了相应处理得3分。 3.医疗废物暂时贮存时间不超过2天得3分。运输工具及暂存点有定期清洗消毒记录得3分。 4.按规定将危险废物转移联单填写保存并交付重登记，得3分；院收集的医疗废物总量与转运至医疗废物集中处置中心的重量一致（医疗废物的交接登记与转移联单的登记量一致）得3分；与集中处置单位有签约合同得3分。 1.个人防护用品，物品、物体表面及空气消毒药械齐全，得10分，每缺一项扣2分；扣完10分为止。 2.突发公共卫生事件（包括传染病暴发、接种不良反应、食物中毒、职业病等重大影响事件）报告情况和协助处置情况。以市级专业机构提供资料评分，发生1宗未及时报告扣5分；发生1宗不积极协助处置扣5分。 因违反公共卫生相关法律法规，受到行政处罚或记分，一宗扣5分，两宗以上扣10分。以市区级卫生监督机构提供资料评分。 获得《放射诊疗许可证》并开展相应工作，未持有《放射诊疗许可证》一票否决，扣60分。 1.核查医疗机构所有放射诊疗设备清单（含体检科、手术室、放射科、核医学科、放治疗科等）。查看设备与许可证副本登记情况，超许可围从事放射诊疗每项扣10分；未能按期《放射诊疗许可证》校验的扣5分；执业地址与核准地址不一致扣10分。扣完20分为止。 联单制度（12分） 相关单位得3分；对院的医疗废物交接进行称1.应急物品储备突发公卫处置 20 齐全(10分) 2.突发公共卫生事件处置(10分) 行政处罚 遵守公共卫生相关法律法规 1.放射诊疗许可放射防护 60 证20分 2.诊疗日常管理10 .. ..
评估分项目 值 评价容及指标 落实30分 评价方法及评分标准 2.按以下标准进行评分，2.1-2.5扣完30分为止。 2.1放射工作场所配备受检者个人防护用品，发现任一场所未根据实际需要配备齐全（铅围脖、性腺防护铅裙、铅衣、铅眼镜），扣20分。结合日常监督，每发现一场次未使用扣5分。 2.2提供年度卫生行政部门监督文书，监督意见书限期整改意见未按时落实扣5分。 2.3提供年度放射工作场所卫生防护检测报告，每缺1场所扣5分；检测不合格未及时整改，每场所扣5分。 2.4提供年度射线装置影像质量控制检测报告，每缺1台扣10分；检测不合格未及时整改，每台扣10分。 2.5新改扩建放射诊疗建设项目卫生审查情况，未能提交预评价审查、竣工验收卫生行政审查文件，每缺一项扣10分。 3.提供放射工作人员一览表，按以下标准进行评分，扣完10分为止。 3.1放射工作人员持《放射工作人员证》上岗，每缺5%扣5分。 3.2现场抽查5~10位体检、介入、泌尿外科、心科、骨科、放射科等接触射线工作人员，核查年度个人剂量、体检、培训情况，每缺一项次扣1分。 得分 3．工作人员职业健康管理10分 1.健康教育常规活动（20分） 健康教育与健康促进 100 2.健康教育行专 3.健康知识知晓1.1每年新编健康教育资料≥2种，健康教育宣传栏门诊部≥6期，住院部≥4期，每少一期（种）扣1分。共12分。 1.2每年组织、指导或参加义诊、咨询、讲座等健康教育活动≥4次，每少一次扣2分。（有时间、主题、参加人员、总结、照片，缺少一2.1每年开展针对病人或本院职工健康危险因素的行为干预项目，有实施方案得3分，有实施记录等佐证资料得6分，有总结得2分，共11分。 2.2每2年对本院职工开展1次健康素养（含 项活动（20分） 项均视为无效）。共8分。 .. ..
评估分项目 值 评价容及指标 率和健康行为形成率（20分） 4.健康促进医院创建（20分） 5.无烟医疗机构创建（20分） 评价方法及评分标准 健康危险行为监测）、健康状况监测及健康需求调查，每缺一项容扣3分，共9分。 3.根据专项调查结果，病人专病健康知识及医护人员健康知识知晓率分别要求≥90%，病人及医护人员健康行为形成率分别要求≥85%，每率每降低5%扣1分，共20分，扣完为止。 4.有申报创建健康促进医院得5分，有公示承诺书得3分，有实施方案得3分，有基线评估得3分，有实施干预得3分，有阶段评价与总结得3分，共20分。 5.1戒烟门诊：专设或在相关诊室加设戒烟门诊得2分，开通并公布戒烟咨询得2分，有咨询记录得2分，共6分。 5.2禁烟标志：随机抽查5个点，电梯、门诊大厅、候诊室、就诊室、住院病房、办公室、楼梯等地方显要位置贴禁烟标志，每少一个禁烟标志扣1分，共5分，扣完为止。 5.3禁止吸烟：随机查看室场所及室外非吸烟区，每发现1个烟头扣1分，发现病人及其家属吸烟者无人劝阻1次扣1分，发现工作人员室抽烟1个扣2分，共7分。扣完为止。 5.4无烟销售：随机抽查医院的商店、小卖部、自动货员柜和流动售货车等无烟草制品销售，得2分，有销售不得分。 得分 妇幼保健
10妇幼保健项目0 （100分） 以当年度妇幼评估结果折算 2.传染病管理制度
1、疫情管理人员定时收集传染病卡片并进行审核，对有疑问的卡片或填写不规的卡片要及时向填写人员查询、核对，准确无误后及将疫情信息进行网络直报，并做好登记。 2、对已报告的传染病卡片当诊断变更、死亡或误报时要及时做出订
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正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别订正项，并注明原报告病
名
。
3、定期对已上报的传染病卡片进行查重，对重卡进行剔除。 4、发现本年度漏报的传染病病例，应及时补报。 5、对甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，其他传染病和不明原因的疾病暴发、少见传染病和本地已消除的传染病的报告信息，立即上报院领导和当地疾病控制机构，经疾病控制机构确认后，按照法定时限通过网络报告信息。 6、疫情分析资料要及时向主管领导报告，使主管领导及时掌握动态。 7、传染病报告记录资料要保存3年，网络直报的疫情信息和相关资料定期导出，制成电子文档双重备份。 8、传染病疫情管理相关资料分类归档保存。 9、疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和
密
码
，
密
码
要
一
个
月
更
换
一
次
。
10、对疫情信息资料做好工作，不得泄密。
3.传染病首诊负责制度
1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊的法定传染病病人或疑似病人的诊断、各项登记、传染病报卡、转科和转院等工作负责到底。
2、所有执行诊疗活动的医务人员均为法定的传染病疫情报告责
.. ..
任人。
3、首诊医师除按要求进行诊疗活动外，必须按要求填写门诊日志（包括、年龄、性别、住址、诊断及处理情况），不得漏项并妥善保管备查。
4、首诊医师在发现法定传染病病人或疑似病例时，须按要求填写传染病报告卡并登记在传染病登记本上，按照规定时限将传染病报告卡送医院防保科。发现甲类或者按照甲类管理的乙类传染病时，应立即报告防保科，再由防保科向罗湖区疾病预防控制中心及医院相关领导报告，同时采样至罗湖区CDC送检。 5、首诊医师接诊和处理传染病病人应采取必要的防护措施，应按照规定程序和防护等级着装、消毒，防止医源性感染，避免交叉感染。
6、不具备传染病诊疗条件的科室，首诊医师须及时将病人转到本院感染科或市第三人民医院，并按要求做好转诊登记。
4.突发公共卫生事件与传染病疫情监测报告制度
为加强突发公共卫生事件与传染病疫情监测报告管理工作，提供及时、科学的防治决策信息、有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件与传染病的危害，保障公众生命安全，根据《中华人民国传染病防治法》特制定本办法。
.. ..
1．组织机构：
突发事件应急处理指挥小组： 组 长： 喜琢 院 长
副组长： 天峰 院长助理
成 员： 贾艳丽 医务科主任 林汉群 院办公室主任
邱传旭 社康与公卫管理中心主任 宋艳玲 护理部主任 以娟 院感科主任 伟玲 药剂科主任 伟平 总务科主任
黄秀梅 物流中心主任
2．报告程序：
2.1严格执行《突发公共卫生事件应急条例》。若发生突发公共卫生事件及发生传染病暴发疫情，在采取紧急处理措施的同时按照突发事件应急报告程序在规定的时间以最快的速度逐级上报。 如下图：
首诊医生第一时间报告 医务科、防保科（现场核实）
首诊医生完整准确填写传染病报告卡疫情专干核实报告卡 并报告区、市疾病控制中心，报告主管院长、院长 1小时之完成网络直报
.. ..
2.2周六、周日，节假日及夜间应立即报告总值班，总值班按程序上报。
3．对突发公共卫生事件与传染病疫情隐瞒、谎报、迟报等行为要追究责任。 4．疫情控制
4.1发生突发公共卫生事件与传染病暴发流行时，突发事件应急处理指挥小组立即组织医务人员按照预防控制预案进行防治，采取一切措施切断传染病疫情的传播途径，做好消毒隔离，并立即上报上级卫生行政部门。
4.2即封闭传染病病原体污染的场所、相关物品、医疗废物及可能造成传染病扩散的场所。并按规定对场所实施消毒处理。 4.3对病人、病原携带者立即予以隔离治疗。 4.4对疑似病人确诊前在指定场所单独隔离治疗。
4.5对病人、病源携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。
4.6 对诊断明确、需住院治疗的传染病病人及疑似传染病病人，病情允许应及时转诊至定点集中收治医疗机构。
5.传染病报告制度
1、门诊各科室必须建立门诊日志。
2、每天当班的接诊医生必须依接诊顺序在门诊日志上认真填写病人、性别、年龄、现住址、职业、发病日期、就诊日期、诊断名称等
.. ..
14项基本信息，不得漏项，并保存备查。
3、门诊及住院医生发现法定报告的传染病，或其他重点监测传染病，必须逐项在医院HIS系统中填写传染病报告卡，并及时传送到医院防保科。
4、临床医生发现鼠疫、霍乱甲类传染病，或肺炭疽、非典型肺炎等按照甲类进行管理的传染病，需立即上报医院防保科、医务科，并今早采取疫点处理措施，及时做好抢救病人的工作。医院防保科立即报告区疾控中心，并在2小时填报传染病报告卡进行网络直报。 5、发现乙类、丙类传染病以及其他重点监测传染病，需在24小时填报传染病报告卡，医院防保科在24小时进行网络直报。
6、接诊医生发现短时间局部地区发生多例传染病暴发疫情时，必及时报告医院防保科，防保科核实暴发疫情，并在24小时报告给区疾控中心。
6.传染病疫情报告管理制度
1、执行职务（在岗）的医务人员、卫生防疫人员为责任疫情报告人。 2、责任疫情报告人发现甲类或乙类中按照甲类进行管理的传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人或疑似病人时，应于2小时向
.. ..
防保科报告，并填报传染病报告卡。
3、责任疫情报告人发现其他乙类、丙类传染病或疑似传染病病人以及规定的其他重点监测传染病病人时，应于24小时填报传染病报告卡。
4、每月25-30日为医院传染病疫情漏报检查日，并于下月初在全院进行通报。
5、每月按时将疫情报告结果反馈给医务科及质控科，作为医疗质量管理的一部分，与绩效奖金挂钩。
7.传染病疫情信息网络直报制度
为了进一步加强传染病疫情信息报告管理，确保报告系统的有效运行，充分发挥网络直报的优势，规本院的传染病疫情报告管理工作，提高报告的效率与质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《传染病信息报告管理规》等相关法律法规，结合本院实际情况，制定工作制度如下： 1、我院为法定传染病疫情责任报告单位，我院执行职务的医务人员为
责
任
报
告
人
。
2、传染病报告实行谁接诊，谁报告，首诊医生负责制。 3、责任报告人在发现法定传染病病例后，根据诊断结果，按照规定时限及时填写传染病报告卡进行报告。发现漏报的应及时补报。
.. ..
4、疫情管理人员应及时审核传染病报告卡，进行错项、漏项、逻辑错误等检查，如发现上述问题，立即向报告人进行核实、补充或订正，将审核后的传染病报告卡及时录入网络直报系统。 5、网络直报人员收集到传染病报告卡片后，应该按照规定的时限和程序通过网络直报系统进行实时报告，以便上级疾病预防控制部门对信息进行审核、监测、统计分析和预测、预警。 6、已报告病例如果诊断发生变更、死亡时，责任报告人应及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原
报
告
病
名
。
7、疫情管理人员应每月对上月报告的传染病疫情进行监测、分析，并
上
报
预
防
保
健
科
和
主
管
院
长
。
8、责任报告人和疫情管理人员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。 9、传染病报告卡应按编号装订，《传染病报告卡》及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限三年。 10、传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，给予直接责任人及其主管领导行政处分，并给予相当经
济
处
罚
。
11、网络直报人员应保障网络直保系统有关设备和运行环境的安全，保障计算机功能正常发挥。经常检查直报系统安全状况，发现问题及时
处
理
。
12、网络直报人员应对网络直报系统的、密码等资料妥善保管，密码
.. ..
每月至少更改一次，一般应在8位以上，应有数字与英文字母组合，并严格。
8. 门诊日志登记制度
门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查,处理和控制。为规医务人员的门诊日志登记,制定本制度。
1、门诊部与传染病有关的科室要建立门诊日志，详细登记接诊病人。 2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，容要保证真实可靠。
3、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员要加盖疫情已报章。
4、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体容（如：、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等），14岁以下儿童要登记家长及病人其所在学校、班级等容。 5、要经常核查所登记的门诊日志，发现问题及时补充、改正。 6、年度结束后，对全年的门诊日志核查无误后，按规定要求存入资料室，以备后查，在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施，以保证门诊日志的妥善保管。
9. 传染病病例登记和转诊制度
.. ..
1、门诊日志和登记本，包括门（急）诊、检验科、放射科等，对传染病病例，要详细记录就诊病人的基本情况，项目齐全，书写规，14岁以下儿童必须注明家长。初诊病人，注明“传染病卡已报”，复诊病人注明“复诊”字样，首诊发现传染病人立即转传染科门诊或当地传
染
病
医
院
。
2、临床科室、检验科、放射科等必须建立传染病登记本，记录项目和容与门诊日志及出入院登记本相一致，且在一定时间段，二者人数相
符
合
。
3、预防保健科应建立全院传染病登记本，对各科室报告的传染病病例信息，详细登记，并定期进行汇总分析。 4、不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，及时填写传染病报告卡并转到本院的传染科或当地传染病专科医院。
10. 传染病标本采样送检制度
1. 采样要及时。外环境标本应在消毒前采集，病人标本应在发病初期使用抗菌药物前采集。
2. 采样要有针对性。根据线索调查与流行病学特征，确定采样时间、地点与对象，临床标本要根据临床诊断的病种、病型和症状采样。 3. 采样过程中，要严格执行无菌操作，注意个人防护，严禁用手直接接触标本。
4. 采集的标本要分类，按照要求放入不同采样容器，贴上标签并填
.. ..
写详细送检单，注明采样的时间、地点、数量、采样者等。 5. 标本采集后，应立即专人专车送检，不能及时送检标本要放置于冰箱进行保存。标本运送过程中注意生物安全。
11. 肺结核患者转诊制度
根据卫生部办公厅《关于进一步加强肺结核病疫情报告和病人管理的通知》及《关于进一步加强全市肺结核病防治工作的通知》的要求，凡到我院就诊的肺结核病人均按照本制度进行登记、转诊。 一、在我院诊断为疑似肺结核病人均转到罗湖区慢性病防治院进行诊治。
二、首诊医生发现首次诊断的肺结核病例或疑似病例，应于24小时填报疫情报告卡，同时填写《肺结核病人转诊单》一式三份，填写时要注意写明病人的详细地址和联系。第三联病人携带，并嘱其到罗湖区慢性病防治院就诊，第一、二联交交由至疾病控制科。
三、临床医生、放射科医生应对结核病防治知识和政策进行广泛宣传。 四、疾病控制科专人负责肺结核病人的登记和网上直报，并负责收集转诊单送至罗湖区慢性病防治院。
五、疾病控制科要配合卫生行政部门开展监督检查，配合罗湖区慢病院核实结核病疫情和转诊结核病人的追踪工作。
.. ..
12. 传染病疫情自查制度
1、传染病疫情报告工作的督查由“传染病防治管理领导小组”负责。 2、首诊医生发现传染病时，应及时、规填写传染病报告卡。 3、首诊医生发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即报告防保科或总值班。
4、传染病疫情专职人员借助医院信息系统每天查看门急诊和住院病人相关传染病信息，核对、审核当天各科上报的传染病报卡，发现问题及时沟通，修正、追踪。每天到科室收取传染病报告卡，并在登记本上签字。每月上旬到病案室查上月出院诊断，核对各科传染病上报情况，每月底到检验科核对结核菌阳性及其他细菌培养、免疫检测及镜检等结果。
5、疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存在的问题进行登记，汇总定期上报，发现漏报、不及时报告、填写不规等问题时，及时提出针对性处理及整改意见，并按规定进行处罚，必要时通报全院。 6、科室负责本科室传染病督查工作。病区、门急诊在登记病人时注意有无相关传染病信息（出入院诊断、就诊诊断），并有相应的记录。
13. 传染病管理奖惩制度
为了有效预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人体健康，促进传染病的疫情报告管理，特制定本制度。 一、管理制度
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1、各科设兼职传染病监督员1名，负责本科室传染病报告及查漏补报工作。
2、门诊医生接诊每例病人。均需按要求填写门诊日志。 3、防保科医生专门负责全院的传染病登记、报告及查漏补报，每月25-30日为疫情查漏补报时间。
4、传染病报告卡应按规定填写，不得漏项、错项，按照要求填写。 5、医院实行传染病报告首诊医生负责制，有关医务人员发现传染病应在规定时限填写传染病报告卡送防保科，甲类及按甲类管理的传染病应及时报告防保科。 二、奖惩制度
1、医生每报告一例传染病，奖励1元。并列入门诊病人数。 2、转诊可疑肺结核病人，每转诊一例给予40元奖励。
3、不按要求填写门诊日志，出现缺项、错项时，每发现一次，给予处罚50元。
4、截留肺结核病人1例罚款2000元，并在全院进行通报批评。 5、传染病报告工作较好的科室及个人，年终作为评先进科室及个人的条件之一，并年终给予一次性的适当奖励。
14. 传染病疫情报告轮班制度
根据《传染病防治法》的相关要求，对于新发现的传染病病例，医疗机构按照规定时限：甲类及按甲类管理的传染病需在2小时之，乙类、丙类以及其他规定传染病在24小时之在国家疫情网上进行网
.. ..
络直报。为了使传染病能够在规定时限上报，特制定罗湖医院传染病疫情报告轮班制度。容如下：
1.正常工作时间，疾病控制科人员每天按时在全院进行传染病报卡的收集，并主动查漏，对于发现的传染病，医生未主动进行报告的，及时督导其进行上报，每人配备一台疫情报告的专用电脑，专人专责，负责传染病疫情信息报告工作；
2.周末及节假日时间，科人员轮流进行值班，按时收卡，及时进行网络直报；
3.为保证轮流值班制度的有效持续，医院对值班人员给予适度值班补贴。
15. 慢性非传染性疾病报告管理制度
为深入贯彻预防为主的卫生工作方针，准确掌握恶性肿瘤、脑卒中、心血管疾病等慢性非传染性疾病的发病动态和流行趋势，根据市卫人委发布的《市恶性肿瘤病例登记报告暂行办法》《市脑卒中新发病例登记报告暂行办法》《市心肌梗死、心脏性猝死登记报告规》的要求，特制定本院慢性非传染性疾病报告管理制度。 1.登记报告病种
包括恶性肿瘤、中枢神经系统良性肿瘤；出血性和缺血性脑血管病；急性心肌梗死、心脏性猝死。 2.报告程序
.. ..
医院门诊、住院医生对当日确诊的新发的上述病例，当日填写报告卡，并在本科室的专用慢性病登记本上做好登记，由专人负责报告卡的收集、整理和质量检查。预防保健科设专人负责全院报告卡的收集、核查和汇总登记，并于每月5日前将上个月报告卡送至区慢病院。 3.预防保健科负责建立健全院的报告制度。
4.各有关科室设立报告专用登记本，指定专人管理，认真做好报告卡的填写、登记、审查和报告工作。
5.预防保健科每季度组织一次院自查，核实病历和报告卡，发现错报、漏报、迟报，应及时更正和补报。
6.相关科室接受市、区慢病防治专业机构对报病工作的监督检查和技术指导。
16. 死亡病例报告管理制度
为规居民死亡证明书的管理和使用，提高死亡统计工作的质量，根据《市居民死亡证明书管理办法》及《市居民病伤死亡原因统计报告工作方案》的要求，特制定本院死亡病例报告相关制度及流程。容如下：
1、凡在我院门急诊、住院部等科室就诊期间死亡病例，由就诊科室经诊医生及时开出《居民死亡医学证明书》。院前死亡病例不用上报。
2、住院部医生填写死亡诊断书后，立刻将《居民死亡医学证明书》第一联到住院收费处复印，同时将复印件送到防保科，原件放回病历中；
.. ..
急诊科医生填写《居民死亡医学证明书》后，随即将其第一页放入传染病报告卡信箱；
社康中心出现死亡病例后，第一时间将死亡诊断书第一页复印件送到医院防保科。
3、防保科负责接收死亡诊断书第一页或其复印件，并及时与病案室联系获取疾病编码，负责死因登记报告工作。
附：
死亡证明书的填写基本要求
1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。
2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。
4、死亡证明书正面容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。 5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病
.. ..
史的一系列情况。
6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
基础项目的填写要求
1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。
2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。
3、死者：指现时用的；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的；尚未起名者可记录其母，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查；
4、性别：填男或女。
5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。 6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。
7、编号：填写15位或18位，注意与出生日期保持一致。 8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。
9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文
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盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。
10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。
12、实足年龄：按周岁计算。 当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1；已过生日者：死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。
13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。
14、可以联系的家属：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。
15、住址或或工作单位：指联系人的常住地址、联系和所在工作单位。
特殊项目的填写要求
1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。 第I部分：是《死亡医学证明书》的主要容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。
①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；
②)每行只能填写一个疾病；
.. ..
③ (a)行至少要填写一个疾病；
④发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。
⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。 ⑥不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等。
第II部分：是对第Ⅰ部分容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。
①填写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关的疾病； ②按照严重程度依次填写，无数目限制
2、发病到死亡的大概时间间隔：指第Ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间（时间单位为：分、小时、天、周、月或年），如询问不清，可以不填。
3、死者生前疾病的最高诊断医院：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
4、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；
5、住院号：未住院就诊者不填；
6、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名； 7、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章；
.. ..
8、填报日期：指出具证明书的日期；－般应是死者死亡当日或随后几日，如间隔过长应予以说明。
17. 精神疾病报告管理制度
为规精神疾病诊断、转诊及报告工作，提高我院精神疾病管理水平，根据《市精神障碍患者信息报告管理办法》的规定，特制订本院精神疾病报告管理制度。 一、报告病种
癫痫所致精神障碍；精神分裂症；偏执性精神障碍；分裂情感性精神病；双相障碍；精神发育迟滞；市级以上卫生行政部门规定的其他精神障碍病种。 二、报告单位及报告人
医疗机构门诊接诊或住院主管医师。 三、登记报告工作规定
1、责任报告人在初次确诊精神障碍患者后三日，应完整、全面填写书面《市精神障碍患者信息报告卡》，交预防保健科；
2、预防保健科收到《市精神障碍患者信息报告卡》后七日，应当通过精神障碍患者信息管理系统进行直报；
3、不能进行精神障碍诊断的医疗机构发现精神障碍患者的，该医疗机构为责任报告单位，但报告前应当经心理卫生医疗机构的精神科执业医生会诊确诊，并注明确诊医生和单位；
.. ..
4、对于需转诊的精神障碍患者，由转出的医疗机构填报《市精神障碍患者信息报告卡》。 四、登记报告工作其他要求
1、精神障碍患者诊断应由心理卫生医疗机构或者其他医疗机构精神科执业医师在医疗场所作出。
2、区心理卫生疾病预防控制机构应在七日对辖区责任报告单位的直报信息进行审核，并督促责任报告单位对错报、漏报、重报等信息进行纠正。
3、责任报告单位负责保存《市精神障碍患者信息报告卡》纸质资料，保存时间为三年。
18. 疑似职业病报告管理制度
为加强职业病信息报告管理，提高报告质量，为预防控制职业病提供及时、准确的信息，依据《中华人民国职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》、《市职业病报告暂行管理办法》 等相关法律、法规，制定本制度。 一、职责要求
1、各门诊、社康及体检科医生接诊疑似职业病患者时，立即报医院防保科。
2、防保科严格根据疑似职业病管理要求进行上报，报告及时，处理规；防保科定期对医院、社康疑似职业病报告进行查漏，查漏过程发现漏报病例要求首诊医生补报，做到无漏报。
.. ..
二、报告程序、时限及方式
1、首诊医生发现疑似职业病患者并上报防保科后，应仔细询问病史，详细在《罗湖医院门诊/住院疑似职业病登记本》登记患者个人信息，如患者年龄、联系、工作单位及联系方式、工种、本工种工龄等，并专本登记，妥善留存。
2、防保科接到临床诊断为疑似急性、慢性职业病的，应当立即向区疾病预防控制中心报告，并经区疾病预防控制中心的职业病防治专业人员调查核实并经职业病防治专家会诊后，疑似急性职业病在2小时，疑似慢性职业病在24小时，由防保科填报疑似职业病报卡（首诊医生协助填报）向区卫生监督所报告，并利用“罗湖区公共卫生信息综合服务平台”进行网络直报。 三、疑似职业病告知
1、诊断为疑似职业病的，防保科应及时告知患者用人单位、患者本人，同时告知二者可向本行政区域依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行职业病诊断。 四、职业病报告信息管理
1、本院防保科设有1名兼职人员负责疑似职业病报告工作，保证必要的工作条件。疑似职业病报告人员相对稳定，经培训后上岗。 2、疑似职业病报告单位应完整填写《疑似职业病报告卡》的项目信息，报告人签名、加盖报告单位公章，疑似职业病档案有专人管理。
19. 疑似食物中毒报告制度
.. ..
为了及时、有序、快速的对食物中毒患者进行抢救、救治，保障其生命安全，同时为了及时向上级业务部门报告事物中毒事件的相关信息，根据《食品安全法》《突发公共卫生事件应急处理条例》及相关规定，特制订疑似食物中毒报告制度。
一．明确首诊医生为食物中毒事件报告的第一责任人；
二．医生发现疑似食物中毒事件时，应详细询问中毒患者进食时间、进食地点、进食名称、发病人数等信息，根据食物中毒诊断标准，做出相应诊断；
三．将食物中毒事件的相关重要信息报告给医院医务科、防保科。由防保科报告给区疾控中心、区应急办；
四．区疾控中心卫生防疫人员接报告后开展流调与采样工作，首诊医生应积极配合卫生防疫人员开展上述相关工作； 五．首诊医生应认真做好食物中毒患者的医疗救治工作。
20. 医院职业暴露管理制度
21. 传染病监测工作制度
（1）不明原因肺炎监测方案
一、背景分析
.. ..
为筛查可能的SARS病例和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病，早期发出预警并采取相应的防控措施，从而防疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情，特制定本监测方案。
二、监测目的
（一）排查SARS、人禽流感病例，及时发现其它聚集性的呼吸道传染病。
（二）了解门诊和住院流感样病例、发热肺炎病例、不明原因肺炎、聚集性不明原因肺炎的诊断和病例数的动态变化情况。
（三）规不明原因肺炎病例的报告和处理。 三、监测时间
监测时间为2013.01.01到2017.12.31。 四、监测医院
罗湖区人民医院为区属监测点。 五、病例定义
（一）流感样病例：具备发热（≥38℃），伴有咳嗽、咽痛症状之一者。
（二）发热肺炎病例：呼吸系统疾病发热（≥38℃）病人，经肺部影像学显示炎症改变者。
（三）不明原因肺炎病例
同时具备以下4条，经医院专家小组会诊后仍然不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：
1、发热（腋下体温≥38℃）； 2、具有肺炎的影像学特征；
.. ..
3、发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； 4、经规抗菌药物治疗3－5天（参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”），病情无明显改善或呈进行性加重。
（四）聚集性不明原因肺炎病例
两周发生的有流行病学相关性的2例及2例以上的不明原因肺炎病例。
有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。
六、监测方法
（一）不明原因肺炎的监测
区卫生行政部门和各级各类医疗机构、区疾病预防控制中心（以下简称“疾控中心”）负责开展不明原因肺炎病例的监测工作。
各级各类医疗机构的医务人员根据临床医生接诊不明原因肺炎指导原则（附件1），发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，由医疗机构在12小时组织本单位专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并进行网络直报。不具备网络直报条件的医疗机构，
.. ..
应立即向区疾控中心报告，并于24小时将填写完成的传染病报告卡寄出。区疾控中心在接到报告后，应立即进行网络直报。
区疾控机构要将发现的不明原因肺炎病例情况及时向区卫生行政部门报告。
医务人员在发现聚集性不明原因肺炎病例后，医院应立即组织本院专家组进行会诊，并进行网络直报，同时向区疾控中心报告。区疾控中心接到报告后，应立即向区卫生行政部门报告。
不具备相应诊治条件的社会医疗机构、社康中心、街道医院等基层医疗机构发现不明原因肺炎病例时，应立即将其转至区级及以上医院进行诊治，由接收病例的医院进行不明原因肺炎病例的网络直报。
区疾控中心在日常疫情监测中，要每日主动监视和分析网上报告的不明原因肺炎病例的数据，分析是否有同一时间、空间或特定职业的聚集性不明原因肺炎病例发生。
（二）发热肺炎哨点监测
1.由发热门诊、科门诊、科急诊的医务人员按《医院门诊流感样病人就诊登记表》(附件2)进行病例登记，并每日汇总报告预防保健科。
2.预防保健科医生每周进行流感样病例、发热肺炎病例、不明原因肺炎病例、聚集性不明原因肺炎病例的统计汇总报告工作，每周登录“市疾病控制信息管理系统”网，填写《市 医院不明原因肺炎病例监测统计表》、《市 医院发热肺炎病例出院诊断情况周统计表》和《市 医院发热肺炎病例周分析报表》进行报告。
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七、处理原则 （一）病例报告
各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，由医疗机构在12小时组织本单位专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并进行网络直报。具体流程见附件3。
各级各类医疗机构还应参考深卫发〔2006〕90号《关于进一步做好我市不明原因肺炎诊断、报告和调查处理的通知》和深卫发〔2007〕53号《关于印发市不明原因肺炎病例诊断报告和处理指引（试行）的通知》进行报告及处理。
（二）流行病学调查
区疾控中心接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时对病例完成初步流行病学调查，并及时进行密切接触者登记。
区疾控中心接到聚集性不明原因肺炎病例报告后，应立即进行流行病学调查，同时组织对病例的密切接触者进行登记、追踪和医学观察。
区疾控中心应将不明原因肺炎病例和聚集性不明原因肺炎病例的流行病学调查结果及时向市疾控中心和区卫生行政部门报告，并提出相应的工作建议。
（三）病例会诊和排查
区级以上医疗机构发现不明原因肺炎病例在进行网络直报的2小时报告区卫生行政部门，填写《不明原因肺炎病例会诊申请单》（附
.. ..
件4）申请会诊。
区卫生行政部门接到报告后，应在24小时组织组织区级专家组进行会诊。对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，应订正为已明确诊断疾病或“其他不明原因疾病”，并将《不明原因肺炎病例会诊记录单》（附件 5）报市级卫生行政部门备案，市级卫生行政部门根据需要组织市级专家组进行审核。区级专家组会诊后仍不能明确排除SARS或人禽流感的病例，区卫生行政部门应立即报告市级卫生行政部门，市级卫生行政部门接到报告后，应于24小时组织专家组进行会诊。
区卫生行政部门接到聚集性不明原因肺炎病例报告后，要立即组织本级专家组进行会诊。
专家组要严格按照卫生部制定的人禽流感和SARS诊断标准进行诊断，在会诊结束后应提出书面会诊意见，如诊断为其它疾病或“其他不明原因疾病”，卫生行政部门应立即将专家组会诊意见逐级通知到原报告单位，由原报告单位订正报告。
在各级专家组会诊的基础上，对报告的不明原因肺炎病例均应在发病后1个月订正报告。
（五）病例管理
区级以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗。社会医疗机构、社康中心、街道医院发现不明原因肺炎病例，应立即将病人转至区级及以上医院。
.. ..
医务人员对不明原因肺炎病例进行诊治时，要采取基本个人防护措施（如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等）。当出现聚集性不明原因肺炎病例或有流行病学史（发生高度疑似病例医疗机构工作人员中出现的不明原因肺炎病例；可能暴露于SARS或人禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例；接触野生动物和禽类的人员发生的不明原因肺炎病例）的情况时，应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院感染控制措施。
（六）标本采集和实验室检测
区级专家组对不明原因肺炎病例会诊后，仍不能排除SARS和人禽流感时，区疾控中心和收治病例的医疗机构要密切配合，采集病例的相关临床样本，尽快送至市疾病预防控制中心，进行SARS和人禽流感病原体检测。发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采集相关标本进行SARS、人禽流感以及其他传染性呼吸道疾病的实验室检测。标本采集人员应做好个人防护，并填写标本登记表。
采集的临床标本包括病人的鼻咽拭子、下呼吸道标本（如气管分泌物、气管吸取物）和血清标本等。如病人死亡，应尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。临床标本应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7天急性期血清以及间隔2～4周的恢复期血清。
不明原因肺炎病例的相关标本的采集、包装、运送和实验室检测要求详细见《省不明原因肺炎实验室检测技术指南》（附件6）。
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八、职责与分工 （一）各级医疗机构
1、负责不明原因肺炎病例的诊治、排查工作。医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时，应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象；
2、医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后，应立即向医疗机构相关部门报告；医院应在12小时组织院专家会诊，填写《不明原因肺炎病例会诊记录单》（见附件5）。参加会诊人员须包括呼吸科、感染科、影像科和检验科专业人员，参加会诊的专家要在会诊单上签名。如果医院专家组会诊后，仍然经院专家组会诊后，如仍不能明确诊断，必须及时登陆“疾病监测信息报告管理系统”进行网络直报“不明原因肺炎”（尚不具备网络直报条件的医疗机构，应填写传染病报告卡，立即报告区疾病预防控制中心，由疾病预防控制中心进行网络直报）；
3、对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院感染控制措施；
4、负责对聚集性病例所在医院的密切接触者进行登记、医学观察及资料上报；
5、为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料； 6、医疗机构预防保健或院感染控制部门按相关规定对不明原因肺炎病例进行网络直报及后续的订正报告；
7、协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行病学调查；
.. ..
8、隔离治疗病人，严格做好个人防护及院消毒等相关工作，防止院感染；
9、负责采集不明原因肺炎病例的临床标本，并妥善保存，以备送检；
10、按照区卫生行政部门的相关规定，与区疾控中心配合进行标本转运。
（二）发热肺炎监测医院
由医院预防保健科（院感染控制科）组织科（呼吸）儿科、传染科、门诊、急诊、发热门诊等相关科室按照监测方案的要求登记病例、统计数据、每周登录“市疾病信息管理系统”网，填写《市 医院不明原因肺炎病例监测统计表》、《市 医院发热肺炎病例出院诊断情况周统计表》和《市 医院发热肺炎病例周分析报表》进行报告。
.九、信息收集、分析与反馈 （一）信息收集容
监测系统收集的信息容包括发热肺炎监测报表、不明原因肺炎病例报告卡、个案调查表、会诊记录、不明原因肺炎病例标本送检表和聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表等。
（二）定期报告、反馈
1．不明原因肺炎病例的传染病报告卡应由医疗机构保存，相关资料及时录入中国疾病监测信息报告管理系统。
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十、附件
附件1．临床医生接诊不明原因肺炎指导原则 附件2. 不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程 附件3．不明原因肺炎病例会诊申请单 附件4．不明原因肺炎病例会诊记录单 附件5 罗湖医院不明原因肺炎监测工作小组
附件1
临床医生接诊不明原因肺炎指导原则
一、治疗原则
根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，临床医生接诊病例诊断为社区获得性肺炎时，应该：
（一）规抗生素治疗。 1.单用抗肺炎链球菌喹诺酮；
2.广谱ß-酰胺类抗生素联合大环酯或强力霉素治疗； 3.对收入重症监护室的患者，若无绿脓杆菌感染危险，推荐使用广谱ß-酰胺类抗生素联合阿奇霉素或氟喹诺酮；
注：绿脓杆菌为院感染的主要菌种，社区感染中并不多见，若患者高度怀疑该菌感染，建议选用：（1）具有抗假单胞菌活性的β-酰胺类抗生素联合静脉注射大环酯类，必要时可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺
.. ..
酮类；（3）静脉用环丙沙星或左旋氧氟沙星联合用氨基糖苷类。
（二）初始治疗72小时后，对病情和诊断进行评价，复查血常规和胸片。
（三）对复诊和转诊病例，临床医生要详细询问入院前抗生素的使用情况，如符合规抗菌素治疗的，则规抗生素的治疗时间应加上入院前的治疗时间，该时间可以作为不明原因肺炎病例诊断、报告的依据之一。
二、询问流行病史
临床医生对所有肺炎病例均要详细询问以下流行病学史并记录入病历（包括门诊病历），其目的在于尽早发现传染病，避免引起进一步的传播。包括下列容：
（一）病人发病前是否有外出史（如是否到过鼠疫疫区？SARS疫区？禽流感疫区？）？
（二）病人是否有明确同类病人接触史或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？
（三）病人发病前是否接触野生动物？禽鸟类？是否属于野生动物或禽鸟类从业人员（饲养、贩卖、屠宰、加工野生动物或禽鸟类的人员，兽医，捕杀、处理病、死禽及疫点消毒的人员等）？
（四）病人是否为可能暴露于禽流感或SARS病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事SARS或禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？
三、首诊医生负责的原则
.. ..
县级及以上医院门诊临床医生发现不明原因肺炎病例，要将病人收治入院治疗。如病人不同意住院，医生要详细记录病人的一般情况并要求病人签字为证。
乡镇、社区医疗机构发现可疑的不明原因肺炎病例后，必须在24小时将其转至县级及以上医疗机构进行诊治；如在门诊发现重症病例，应建议患者立即到县级及以上医疗机构就诊；如怀疑为传染病，应报告当地疾控机构。
县级及以上医院临床医生发现不明原因肺炎病例后，2小时填写《不明原因肺炎病例会诊申请单》（见附件4）并向本院提出专家会诊请求，同时采集病人血清、鼻咽拭子、气道分泌物等样本送检验科4℃冰箱保存待查，采样送检过程详见，《省不明原因肺炎实验室检测技术指南》（见附件10）。如医院专家组不能明确诊断为其他疾病时，
则由首诊医生填写《传染病报告卡》，上报传染病。附件3
附件2
不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程
各级各类医疗机构 院内专家组会诊
（单个：12小时；聚集性：立即）
.. ..
各级疾控机构日常疫情不明原因肺炎病例 网络直报或以其他方式报告
..
..
附件3
______不明原因肺炎病例会诊申请单
科 别 病室 床号 住院号 患者 性别 年龄 职 业 工作单位 现住址 初步诊断： 病历概要：
请求专家组会诊目的： 此致
申请人（单位） 联络人： ：
申请日期 年 月 日
.. ..
附件4
不明原因肺炎病例会诊记录单
医院： 患者：
会诊时间： 会诊地点： 参加会诊人员：
病例情况汇报
病例诊治情况： 实验室检查结果： 影像学检查结果： 流行病学调查结果： 会诊结论： 专家组意见： 专家组签名：
记录时间： 年 月 日
.. ..
附件5
罗湖医院不明原因肺炎监测工作小组
（
一
）
医
疗
救
治
领
导
小
组
医院医疗救治领导小组的具体职责是有效整合医院的医疗资源，一旦疫情发生，对人员、设备等进行统一调配，指派专家对医院的疑难病例进行会诊及对危重病人抢救进行指导；及时了解掌握医院不明原因肺炎患者的病情及救治信息，并向有关部门报告；对各项工作落实情况进行检查督促；组织对各级医务人员的专项培训，提高对疾
病
的
诊
断
能
力
和
救
治
水
平
。
罗湖医院不明原因肺炎监测工作领导小组： 组 长： 喜琢
副组长： 关健伟 关养时
成 员： 家林 林汉群 天峰 宋艳玲 绍芳 惠梅 邱传旭 以娟 康春阳 俊朝 建发 黄秀梅 梁焕叶 伟平 伟英 宝军 黎刚宏 林 强 龙 发
（
二
）
医
疗
救
治
专
家
小
组
医疗救治专家小组职责是在医疗救治领导小组的统一调配下，具体负责对医院疑难H7N9流感病例的诊断提供指导和帮助；对医院危重H7N9流感病人的抢救、治疗提供技术指导；对医院医务人员进行H7N9流感防治知识的培训和对医院感染控制的指导等。
.. ..
医院医疗救治专家小组如下： 1、医疗救治专家一组 组 长：龙 发
副组长：王晓川 裴晓阳
成 员：宋艳玲 锦涛 朱治山 管业伟 申大光 郭
广洲 黄文瑶 杰波 慧 永昶 俊华 王永健 钟越军 秀云 王兰香 薇 雪飞
2、医疗救治专家二组
组 长： 强
副组长： 铭 芦爱萍
成 员： 文 周爱莲 付 鹏 吴高慧 丽芳 汪 伟 利兵 王贞志 候华军 冬梅 闫俊辉 （三）预防小组
医疗预防小组职责是在医疗救治领导小组的统一调配下，具体负责对医院H7N9流感的信息上报和对医院感染控制的指导等。
组 长：邱传旭
成 员：以娟 宋艳玲 树平 黎刚宏 强 管业伟 翠云 （四）综合协调小组
综合协调小组职责是在医疗救治领导小组的统一调配下，具体负责对医院H7N9流感工作的各项协调工作。
组 长：林汉群 副组长： 林 王 颖
.. ..
成 员：吴碧云 廖基兴 海燕 林勇燕
（2）疟疾监测工作规
按照《关于印发市消除疟疾实施方案的通知》（深卫人发〔2011〕436 号）和《市消除疟疾考核评估实施细则（2014版）》（深卫计疾控〔2014〕20 号）等文件的要求，我省必须于2017年全面消除疟疾。我院为辖区四家疟疾监测医疗机构之一，为规我院消除疟疾各项达标工作，认真完成2014年至2016年三年考核资料的撰写及准备，特发布消除疟疾工作实施方案。
一.消除疟疾工作领导小组 组 长：喜琢 副组长：邱传旭
组 员：绍芳 莫红梅 邓超干 黎刚宏 柳意 领导小组职责
在组长的带领下，制定消除疟疾工作实施方案，明确科室及人员岗位职责，规及督导疟疾防治工作有效开展。
疟疾防治策略及措施
目前主要采取以清除疟疾传染源，阻断疟疾在当地传播的综合性防治措施。包括：以疟原虫血检监测为工作重点，及时发现疟疾病人；规治疗疟疾病人；对发现的疟疾病人均应在24小时实现网络直报；防蚊灭蚊；加强健康教育。
.. ..
具体工作及职责
防保科：统筹负责消除疟疾工作及科室间协调工作。院开展疟疾相关培训，并做好培训记录。认真准备消除疟疾工作考核资料。及时传达上级部门的指示到相关责任科室。
临床科室：对“三热”病人要申请疟原虫血检。“三热病人”指临床诊断为疟疾、疑似疟疾和不明原因发热病人。临床医生发现“三热”病人时要及时申请开展疟原虫血检。诊断后24小时报告率保持100%,疟疾病例规治疗率保持100%。血检任务数每年1-4季度分别为30、120、120、30份，年合计300份。全院临床科室遵照完成。
检验科：有专人从事镜检工作，并参加过镜检技术培训，镜检设备和试剂合格齐全，发热病人血检资料齐全，登记信息完整。并保存2014-2016年所有的阴阳性血片，所有血片必须有编号，制作规，染色良好，须在同一玻片上制作厚薄血膜，厚血膜牢固不脱落，血片合格率须在90%以上。
科教科：开展疟疾防治知识宣传，对就诊患者、辖区居民、学生等发放宣传资料，在本单位健康教育宣传栏发布或贴疟疾防治知识并配合区疾控中心开展疟疾日宣传活动，应保留2014-2016年健康教育活动资料，如照片和小结。
（3）麻疹监测工作规
为实现消除麻疹的目标，根据市卫计委《关于进一步做好我市麻
.. ..
疹防控工作的通知》（深卫计疾控〔2015〕17号）文件的要求，开展麻疹监测是消除麻疹的主要策略之一，为规我院麻疹病例发现、报告、采样、送检、疫点处置等工作，结合本院实际，制订本方案。 一、监测目的
及时发现麻疹、风疹病例，采取针对性措施，预防和控制疫情。 二、监测病例定义
监测病例定义为发热、出疹，伴咳嗽、卡他性鼻炎、结膜炎、淋巴结肿大、关节炎/关节痛症状之一者，或临床医生怀疑为麻疹或风疹的病例。 三、监测容 (1)病例发现及报告
根据监测病例定义，临床医生发现疑似麻疹或风疹病例，应按照《传染病防治法》在24小时进行疫情报告并及时完成采血工作，并填写完整的麻疹（风疹）标本送检表（见附件1），防保科于24小时完成疫情报告卡的审核、上报以及标本运送工作。 (2)临床救治及疫点处置
临床科室根据区疾控中心反馈的麻疹或风疹实验室检测结果开展临床救治工作，儿保科、社康中心配合区疾控中心开展疫情处置、应急接种等工作。 (3)信息登记及病例调查
临床科室在标本采样时务必将监测病例的信息（现住址、等）登记齐全，标本送检表填写完整，并协助区疾控中心对每例监测病例开
.. ..
展流行病学个案调查工作。 (4)主动监测
防保科按月份每旬开展麻疹（风疹）主动监测，定期查漏，做好监测记录，并按时上报给区疾控中心。 四、监测流程
临床科室发现疑似麻疹（风疹）病例 24小时内填报传染病报告卡 通知护士采血1~2ml(干燥管) 填写麻疹（风疹）采样送检表 防保科24小时内审核及上报 标本送发热门诊冰箱内静置保存 防保科24小时内送样至区CDC 实验室结果反馈到临床科室 附件1：
麻疹（风疹）采样送检表
.. ..
采样科室：_____________ 联系人：_________ 联系：_________
送样单位：罗湖区人民医院 送样人：防保科 联系：82239291/25650005-2810 送样日期:_____年_____月_____日
标本编号 性别 出生日期 现住址 出疹日期 最近MCV接第几采样日期 种日期 份血* 备注
（4）感染性腹泻监测工作规
感染性腹泻是市多发丙类传染病，近年来，发病率快速增长，病
.. ..
例数占丙类传染病的50％以上，造成沉重疾病负担，已成为突出的公共卫生问题。根据“2015版市公共卫生服务质量整体评估标准”的文件要求，上级卫生行政部门拟将我院作为感染性腹泻监测哨点医院。结合本院实际，特制定本监测方案。 一、监测目的
建立以实验室为基础的感染性腹泻病原谱监测网络，了解市罗湖区感染性腹泻的病原谱构成，进一步完善重点肠道传染病监测预警系统，及时有效处置感染性腹泻暴发疫情，遏制肠道传染病高发态势，并为食品安全微生物风险评估提供疾病监测的本底数据。 二、监测病例定义 1、监测病例的纳入标准
（1）细菌性监测：每日排便3次或以上，且大便性状有改变呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。
（2）病毒性监测：细菌培养结果为阴性,满足以下任一项者均为病毒性腹泻疑似病例。
①每日排便3次或以上，且大便性状有改变（呈稀便、水样便等，但非粘液便或脓血便），大便常规镜检WBC<15，未见RBC的腹泻病例。 ②每日排便未达到3次，有大便性状改变和呕吐症状者。 ③每日排便未达到3次，以呕吐为主要症状者。
2、监测病例的排除标准：符合下列标准中的其中一条即可排除。 （1）已经使用抗生素的患者（针对细菌性腹泻）。 （2）不恰当服用化学物质、食用毒蕈等所导致的腹泻。 （3）可以明确诊断为阿米巴痢疾等寄生虫性腹泻的病例。 （4）慢性腹泻超过2周的病例。
.. ..
三、监测科室
儿科、急诊科、消化科作为监测采样科室，检验医学部负责目标致病菌的分离培养工作。 四、监测容 1、采样要求
（1）细菌性监测：监测科室负责采集粪便样本（包括肛拭子）或呕吐物。5月-10月，采样量不低于60份/月，11月-次年4月，采样量不低于40份/月。检验医学部负责及时完成对采集标本目标菌的初步分离、鉴定，病原菌检出达到预期阳性率。
（2）病毒性监测:检验医学部每月收集规定数量的致病菌检测阴性且符合病毒性监测病例定义的粪便标本。收集量为10份/月。 2、检测项目
（1）10种致病菌：沙门菌、志贺菌、霍乱弧菌、副溶血弧菌、弯曲菌、肠致病性大肠埃希菌（EPEC）、肠产毒性大肠埃希菌（ETEC）、肠侵袭性大肠埃希菌（EIEC）、肠出血性大肠埃希菌（EHEC）和肠粘附性大肠埃希菌（EaggEC）。由检验医学部负责分离、鉴定。
（2）4种病毒：轮状病毒、诺如病毒、星状病毒和肠道腺病毒，由罗湖区CDC负责分离、鉴定。 五、监测流程
临床医生发现感染性腹泻患者 询问并填写采样单 通知科护士协助患者采样（粪便或肛拭子） 病人携采样单、标本送至门诊检验室 送至检验医学部检测，录入每日标本信息及实验室结果 六、职责分工
1.预防保健科：协调分工，每月督导监测方案完成情况。并于每月4
.. ..
日前负责收集相关数据制成报表报送至《市疾病控制信息管理系统》（账号lhrmyyfb,密码123456）。
2.监测科室：搜集符合上述监测病例定义的患者，协助其采样，并填写完整的采样送检单（见附件1）。
3.检验医学部：对采取样品按照《细菌监测程序》进行致病菌的分离和初步鉴定，保存分离阳性菌株以及病毒性腹泻标本，由罗湖区CDC按时收样；负责在《市疾病预防控制信息管理系统》 （账号lhqrmyy,密码123456）对每天收集的腹泻病人的采样资料进行网络直报，并将腹泻标本致病菌初筛结果填报至该系统。
附件1
市罗湖区腹泻病人病原体检测采样表
.. ..
（提示：请将该采样表与标本一同送至门诊检验科）
姓 名： 出生日期：
户籍类别： 1.常住 2.暂住 3.流动
性 别： 电 话： 住 址：
1.男 2.女
职业：□儿童 □学生 □农民工 □餐饮食品业 □医务人员 □教师
□干部职员 □离退人员 □家务及待业 □不详
发病日期： 就诊日期： 饮食信息史：
可疑食物名称 年 月 日 年 月 日
购买/进食地点 进食场所类别 进食时间 □家庭 □集体食堂 □餐饮业 进食人数 其他人是否发病 □是 □否 月 日 时 临床症状： □发热 ℃□腹泻 次/日 □呕吐 次/日 □腹痛 □恶心 □脱
水
□其它主要症状：（□发绀 □浮肿 □呼吸困难 □心悸 □昏迷 □抽搐 □肢体麻木 □末梢感觉障碍 □黄疸 □血尿 □其他 ）
是否使用抗
生素
□是 □否
大便性状： □水样便 □稀便 □蛋花样便 □粘液便 □脓血便 □洗肉水样便
□米泔样便 □其他
标本类型： □粪便 □肛拭子 □呕吐物 □其他 初步诊断： □急性胃肠炎 □感染性腹泻 □其他 采样人：
采样科室： 采样日期： 年 月 日
（5）手足口病监测工作规
根据上级卫生行政部门的指令，拟将我院作为罗湖区手足口病监
.. ..
测哨点医院。为规我院手足口病监测工作正常有序的开展，准确掌握手足口病的流行规律，根据《中华人民国传染病防治法》、卫生部《手足口病预防控制指南（2009年版）》和《省手足口病监测方案》文件中要求，结合本院实际，特制订本监测方案。 一、监测目的
及时掌握手足口病疫情流行动态和手足口病流行毒株型别分布及变异情况，为制定手足口病重症病例防治指南提供科学依据。 二、监测病例定义 1.临床诊断病例
（1）普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 （2）重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。
2.死亡病例：患手足口病、实验室从患者临床样品中检出EV71病毒的死亡病例。 三.监测科室
儿科门诊、儿科病房、急诊儿科作为监测科室。 四.监测流程
儿科门诊、儿科病房、急诊儿科医生发现手足口病病例时，应通知科护士采样，并填写采样送检单，送至发热门诊处。
儿科医生发现手足口病患者 通知科护士采样 样品存放于发热门诊冰箱保存 通知防保科送样至区CDC 五.采样要求
1. 需对儿科门诊手足口病临床诊断病例进行采样，若出现手足口病住院病例、留观病例、重症或死亡病例时，则必须采样； 2. 采样类型为粪便或者肛拭子，若为粪便则盛放在5ml螺口管中，
.. ..
若为肛拭子则盛放在装有Hank’s液的螺口管中，采样完成后在螺口管上贴标签（写上患者名字），空螺口管存放于发热门诊冰箱；
3. 采样时，护士应询问患者情况，填写“市肠病毒标本送检表”（见附件1，请儿科、急诊科自行打印）,送检表与标本一起送至发热门诊处；
4. 每月需采集20份以上样本。 六．主动监测
防保科负责手足口病监测报表（见附件2）的汇总和上报，于次月3日前，上报前月监测数据，发送电子至罗湖CDClhcdcjkk126.中。并对手足口病监测的相关资料进行归档整理，以备检查核实。
.. ..
附件1（采样护士填写）
市肠病毒标本送检单（手足口病）
： 性别： 年龄： 住院号： 住址： ： 发病日期： 年 月 日 就诊日期： 年 月 日 取材日期： 年 月 日 临床表现： □发热： ℃ 天 □严重呕吐 □皮疹 □昏睡 疱疹： □手掌 □肘关节 □呼吸急促 □足底 □膝关节 □脉搏极快(>160次／分) □口腔 □臀部 □肌肉抽搐 □咳嗽 □流涕 □咽红 □眼部活动异常 临床诊断： □手足口病 □无菌性脑炎 □疱疹性咽峡炎 □无菌性脑膜炎 □心肌炎 □急性驰缓性麻痹／肢体无力 □其他 标本类型：（标本需冷藏） □粪便标本(> 8克) □疱疹液 □脑脊液 □血清 □咽拭 □肛拭 □尸检标本 注：以上有者在“□”处以“√”表示 门 诊□ 科
送检单位： 医院 医生签名：
住院部□ 科
联系地址：市疾病预防控制中心微生物检验科 Tel：25637131
编号： .. ..
附件2（防保科汇总上报）
市手足口病监测报表
年 月
门诊 就诊病手足口例数 病例数 住院部手足口病 有并发死亡例例数 症例数 数 报告单位： 市/区 医院 科
时间 合计 周 第 周 第 周 第 周 第 周
22. 传染病归口管理制度
（1）结核病归口管理制度
为了加强我院结核病防治工作，进一步落实结控措施，按照上级要求及我院具体情况，特制订我院结核病归口管理制度。 一、切实加强对结核病防治工作的领导：
院层面由喜琢院长任结控领导小组组长，邱传旭为副组长，各相关科室科主任为组员，防保科专职医生查疫情补漏报，同时负责疫情收集统计工作。
二、努力做好防痨知识的宣传：
充分利用“3.24“世界防痨宣传日、“4.7”世界卫生宣传日和“5.8”世界红十字日进行义诊、咨询、宣传，向群众宣传防痨卫生知识，派发宣传资料。坚持每季度出一期墙报专栏，向广大群众宣传
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肺结核防治知识，利用访视、督导治疗病人的机会，面对面向患者传授肺结核防治知识。患者在治疗期间发生不良反应要及时掌握，以便及时采取相应处理措施。 三、加强结控疫情报告工作：
防保科每日收集结核疫情，每月25—30日为查疫情漏报、补报时间。每月与慢性院结控中心进行结核转诊到位情况核对，发现有结核病人转诊未到位则及时追踪。每月将结控工作汇总，向院领导汇报，并下发给有关科室主任，使各相关科主任对结核病转诊病人完成情况心中有数。
四、努力做好肺结核病人督导、访视治疗工作：
坚持每月二次深入辖区各个三级点，进行督导、访视。对于新发病人，要督导三见面，当面向他们宣传结核防治知识及治疗当中应该注意事项，取得他们的密切配合，认真做好督导访视情况记录。 五、做好疑似结核病人的发现、上报、转诊等工作：
放射科、呼吸科等疑似结核病发现及上报重要部门，要认真做好疑似结核病人的发现、上报、转诊、信息登记等工作。上报时疑似结核病人的信息要完整，重要信息如、地址不得缺项漏项，报告卡及转诊单填写完整准确，并做好转诊时的健康教育工作。转诊接收单位为罗湖区慢性病防治院，对于严重症状患者需住院治疗患者可直接转到市第三人民医院。
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（2）麻风病归口管理制度
（3）性病规管理制度
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