上颈椎后路手术术后感染的原因及处理

实用临床医学２０１３年第１４卷第９期Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　，ｌ　ＺＭｅｄ￣ｉｎｅ．２０１３．Ｖｏｌ　１４．Ｎｏ　９　·７１·　上颈椎后路手术术后感染的原因及处理　龙智生，龚飞鹏，陈钢，肖裕华，李建飞，陈宗和，李字旭　（江西省人民医院骨一科，南昌３６０００６）　摘要：目的分析上颈椎后路手术术后发生感染的相关危险因素，总结治疗感染的方法。方法对上颈椎后路手术　术后发生感染的５例患者的手术时间、出血量、感染发生的时间、临床表现及术后处理进行回顾性分析。结果５例　患者术后感染发生时间为３—１０　ｄ，所有患者均有高热、伤口疼痛，进而出现伤口流脓、流液等症状，术后给予伤口冲　洗、充分引流及有效抗生素治疗，所有患者均康复出院。５例患者术后均获得５～ｌ２个月的随访，无一例发生再次感染　及迟发感染，神经功能恢复良好。结论上颈椎后路手术感染的发生与手术操作、局部解剖特殊性、内植物的压迫及　排斥反应有关；积极引流、冲洗及合理使用抗生素是一种行之有效的治疗手段。　关键词：上颈椎；术后并发症；感染　中图分类号：Ｒ６８２　文献标志码：Ａ　文章编号：１００９—８１９４（２０１３）０９—００７１—０２　近年来。颈椎后路手术特别是上位颈椎手术在　自颅底部放置颅骨钉板，再用预弯钛棒与Ｃ１，２螺钉　临床上逐渐开展并普及。由于上颈椎手术解剖的复　连接即可。术中１例患者因Ｃ２椎弓根发育不良，术　杂，手术切口位置较深，同时由于术中往往使用内　中置钉困难．故采用椎板螺钉给予固定，其方法自　植物及异体骨块．深部感染在临床的处理上十分棘　Ｃ２椎板根部垂直于椎板朝外上方打人椎弓根螺钉，　手［１．３］。本研究总结分析了２０１０年１月至２０１２年１　长度可达２０　ｍｍ以上。术中提拉螺钉可见其固定牢　月，在江西省人民医院行上颈椎手术术后发生感染　靠。所有患者均采部分自体髂骨及同种异体骨植骨　的５例病例，探讨感染发生的原因及处理对策。　融合。手术时间为２．５—３．５　ｈ，平均３　ｈ，术中出血量　为２００～６００　ｍＬ．平均５００　ｍＬ。　１临床资料　１．３感染的临床表现及实验室检查　１．１病例资料　５例患者于术后３～１０　ｄ内出现发热，最高体温　选择在本院行上颈椎后路手术治疗的患者１００　为３９．５℃，患者自觉伤口局部疼痛加重，不敢活动。　例，其中发生感染５例（５．０％），男４例，女１例，年　体查可见伤口局部皮肤发红，压痛明显，皮温升高，　龄３０～６５岁，平均５０岁。其中陈旧性齿状突骨折不　最终伤口裂开流脓、流液。其中１例患者术后出现　愈合１例．先天性齿状突发育畸形并寰椎不稳２例，　神经功能障碍加重合并头痛、呕吐，复查ＭＲＩ可见　Ｃｈｉａｆｉ畸形１例，Ｈａｎｇｍａｎ骨折１例。　内固定物周围水肿明显、脓液聚集。术后实验室检　１．２手术方法　查：血常规ＷＢＣ（１４．０～２２．３）￣１０　Ｌ－１，Ｎ　０．６５～０．８５，血沉　所有患者均采用后路手术，包括后路寰枢后路　４５～１００　ｍｍ·ｈ～，Ｃ反应蛋白３Ｏ一１３５　ｍｇ·Ｌ～。　钉棒固定植骨融合内固定术或枕颈融合技术。患者　１．４感染后处理　均行全身麻醉，取俯卧位，头部上四钉头架，头颈部　５例感染患者立即给予清创处理，双氧水、碘伏　适当屈曲。同时使用Ｃ臂Ｘ线机透视寰椎的位置，　及生理盐水彻底冲洗伤口，伤口彻底引流。取出标　避免术中寰椎过度前移损伤脊髓。术中显露寰椎后　本送微生物室培养＋药敏，并采用合理的抗生素积　弓，沿寰椎后弓向其根部剥离，将静脉丛向下推开，　极抗感染治疗。表浅的感染采取伤口内置人引流管，　显露出后弓与侧块交界点，一般为中线旁开１．５～２．０　ｃｍ　持续负压吸引；对于深达骨面的感染，则采用加入庆　的位置。自侧块中点进钉，穿刺方向应与中矢面呈　大霉素的生理盐水冲洗加引流方法治疗、所有病例　ｌ０。夹角。深度控制在１．５—２．０　ｅｍ。枢椎进钉点为关　因未出现内固定物松动及裸露，未将内固定物取出。　节突根部中点。方向与矢状面呈１Ｏ。夹角，与人体纵　早期冲洗速度较快，引流管内可见少量坏死组织，引　轴横断面呈３０。夹角。对于行枕颈融合手术的患者，　流液浑浊．待引流液清亮后冲洗速度可逐渐减慢。　收稿日期：２０１３—０７—１７　通信作者：龚飞鹏，主治医师，Ｅ—ｍａｉｌ＝ｌｚｓ２ｏ０ｌ＠ｑｑ．ｔｏｍ　·７２·　实用临床医学２０１３年第１４卷第９期Ｐｒａｃｔｉｃａｌ删　ｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０１３，Ｖｏｌ　１４，Ｎｏ　９　定期将冲洗出液体进行微生物培养，如培养结果　营养、维持水电解质、酸碱平衡及预防深静脉血栓　２次阴性．患者发热及局部症状完全消失。即可停止　发生。　冲洗和拔除引流管。抗生素使用根据药敏的结果确　定。对于多次培养阴性的可以根据经验使用。一般　２　结果　内固定术后感染细菌多为金黄色葡萄球菌。可采用　５例患者术后均获得５—１２个月的随访，无一例　万古霉素抗感染治疗。抗生素可在拔出引流管后，　发生再次感染及迟发感染。神经功能（ＪＯＡ评分…）　复查血沉及Ｃ反应蛋白正常后停用。因消耗较大，　恢复良好；患者颈部疾患治疗效果满意。５例患者一　卧床时间较长，患者常处于负氮平衡，因此，应加强　般情况及治疗结果见表１。　表１　５例患者的一般情况及治疗结果　３典型病例　４讨论　患者，男，５５岁，因颈部疼痛、四肢麻木乏力及步　４．１手术入路与感染的关系　行不稳１０年，于２０１２年１０月５日人本院。入院时　颈椎后路手术中一般的手术切口为后正中切　查体：脊柱外观无异常，无明显侧凸、后凸畸形。上　口，依次切开，骨膜下剥离颈部肌肉。因颈部肌肉血　颈部压痛明显，四肢肌张力升高，双侧肱二头肌、肱　供丰富，术中大量使用电刀，使得肌肉坏死组织增大，　三头肌及双手握力４级，双下肢肌力感觉正常．双侧　为感染提供了良好的培养基。同时上位颈椎由于后　Ｈｏｆｆｍａｎ征（＋），双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜及　颅窝位置较深，术中Ｃ２棘突附着处肌肉大量剥离，　膝反射亢进，踝反射未引出，病理征（一）。行颈椎Ｘ线　使得颅底及后颅窝处术后形成较大的空腔。术后缝　片正侧位片，可见齿状突陈旧性骨折伴寰枢关节脱　合技术的差异及残留大的死腔．以及在融合过程中　位。颈椎ＭＲＩ检查示为齿状突发育畸形并颈脊髓压　需要装入内固定装置、同种异体骨块，大大增加了感　迫变性。入院诊断：先天性齿状突发育畸形并寰枢　染的概率口］。　椎不稳。人院后完善了相关检查并行了颈椎后路Ｃ１　４．２人工骨材料及内固定物对感染的影响　后弓切除及枕颈融合术。患者术后第７天开始出现　同种异体骨中含有大量的异体细胞。如骨髓干　发热，最高体温３８．５℃，伤口疼痛加重。体查：可见　细胞、血管内皮细胞及树突状细胞等，是发生术后排　伤Ｉ＝Ｉ局部红肿、皮温升高及压痛明显，进而出现伤口　斥反应的基础。颈椎后路融合术中使用大量的同种　流脓、流液。实验室检查示：白细胞１３．５×１０　Ｌ～，　异体骨及自体骨融合。术后发生排斥反应时往往伴　Ｎ　０．７５，血沉５５　ｍｍ·ｈ～，Ｃ反应蛋白４５　ｍｇ·ＩＪ．　。立　即给予伤口局部清创，采用双氧水、碘伏及生理盐水　随大量伤口内液渗出。同时伴随有伤口的局部发红、　反复冲洗。冲洗物标本送实验室进行微生物培养＋　肿胀及压痛。有研究Ｅ　表明。颈椎后路融合术因置入　药敏。探查伤口未达骨面，冲洗后伤口内留置自制　异体骨块的感染概率明显增高，术后可在强有力的　负压吸引装置，积极给予敏感抗生素抗感染治疗。　控制感染保证下，对于伤口流液的患者使用少量甲　患者术后第１５天引流物明显减少，给予拔出引流　基强的松龙，抑制其排斥反应的发生，可以间接地降　管，同时二期缝合，继续抗感染治疗，待局部症状完　低伤口深部感染发生的概率。　全消失，复查血常规、血沉及Ｃ反应蛋白正常后　４．３感染后治疗策略分析　停用抗生素，于２０１２年ｌ１月５日康复出院。见封　对于脊柱内固定术后的急性感染。目前普遍观　三图１。术前ＪＯＡ评分７分，出院时ＪＯＡ评分１０分。　点认为，绝大部分致病菌为金黄色葡萄球菌，其毒力　（下转第８７页）　实用临床医学２０１３年第１４卷第９期Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．２０１３．Ｖｏｌ　１４，Ｎｏ　９　·８７·　持续灌注化疗的临床疗效［Ｊ］．癌症，２００２，２１（４）：４２１—　ｏｎ　Ｔ１－ｗｅｉｇｈｔｅｄ　ＧＲＥ　ｉｍａｇｅｓ　ａｆｔｅｒ　ｆｅｒｕｅａｒｂｏｔｒａｎ　ａｄｍｉｎｉ—　４２３．　ｓｔｒａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｗｉｔｈ　ｐａｔｈｏｌｏｇ—　［３］　马明全，姜宏景．粒细胞巨噬细胞集落刺激因子作为肿　ｉｃａｌ　ｉｆｎｄｉｎｇｓ：ｃａｓｅ　ｒｅｐｏｒｔ［３１．Ｒａｄｉａｔ　Ｍｅｄ，２００５，２３（１）：７５－　瘤疫苗佐剂的研究进展［Ｊ］．国际肿瘤学杂志，２００６，３３　７９．　（９）：６５７—６６０．　［９　李国文，梁赵玉，于小平，等．肝转移瘤血供对肝动脉化　［４］　赵平，王成锋，李玉升，等．结直肠癌肝转移仍应积极治疗　疗栓塞的近期疗效影响［Ｊ］．介入放射学杂志，２０１０，１９　［Ｊ］．中华医学杂志，２００５，８５（３０）：２０９４—２０９６．　（６）：４９３—４９６．　［５］　蒋一鸣，朱士驹，蔡含，等．结肠癌肝转移动脉灌注化疗与　［１０］麻勇，刘连新．转移性肝癌的早期诊断［Ｊ］．中国实用　静脉化疗疗效评价［Ｊ］．同济大学学报：医学版，２００１，２２　外科杂志，２０１１，３１（１１）：１０５５—１０５７．　（４）：２７—２８．　［１１］Ｓｅｍｅｌｋａ　Ｒ　Ｃ，Ｈｕｓｓａｉｎ　Ｓ　Ｍ，Ｍａｒｃｏｓ　Ｈ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｐｅｒｉｌｅｓ－　［６］Ｊａｉｎ　Ａ，Ｓｌａｎｓｋｙ　Ｊ　Ｅ，Ｍａｔｅｙ　Ｌ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｓｙｎｅｒｇｉｓｔｉｃｅｆｆｅｅｔ　ｏｆ　ａ　ｉｏｎａｌ　ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ：ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ　ｇｒａｎｕｌｏｅｙｔｅ－ｍａｅｒｏｐｈａｇｅｃｏｌｏｎｙ－ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇｆａｃｔｏｒ—ｔｒａｎｓｄ－　ｂｅｔｗｅｅｎ　ＭＲ　ｉｍａｇｉｎｇ　ａｎｄ　ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ　ｆｉｎｄｉｎｇｓ—ｉｎｉｔｉａｌ　ｕｃｅｄ　ｔｕｍｏｒ　ｖａｃｃｉｎｅ　ａｎｄ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－２　ｉｎ　ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｓ　ＥＪ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２０００，２１５（１）：８９－９４．　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆｍｕｒｉｎｅ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒｈｅｐａｔｉｃ　ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ［Ｊ￣．　［１２］Ｙａｍａｍｏｔｏ　Ａ，Ｃｈｅｒｖｏｎｅｖａ　Ｌ，Ｓｕｌｌｉｖａｎ　Ｋ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｈｉｇｈｄｏ—　Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ　Ｏｎｃｏｌ，２００３，１０（７）：８１０—８２０．　ｓｅｉｍｍｕｎｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ：ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｂｅｎｅｆｉｔ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　［７］　李智岗，黄景香，李顺宗，等．肝转移瘤的血供［Ｊ］．北京　ｈｅｐａｔｉｃ　ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ　ｆｒｏｍ　ｕｖｅａｌ　ｍｅｌａｎｏｍａ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，　大学学报：医学版，２００８，４０（２）：１４．　２００９，２５２（１）：２９０—２９８．　［８］　Ｋｉｔａｊｉｍａ　Ｋ，Ｋｕｗａｔａ　Ｙ，Ｈａｙａｓｈｉ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｒｉｎｇ　ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ　（责任编辑：周丽萍）　（上接第７２页）　较强，感染在内固定物表面定植，形成一层生物膜，　法。本研究中５例患者术后均采用了自制的负压引　对于普通的抗生素基本完全失效，所以感染后的患　流管充分引流，术后伤１：３流液明显减少，最终伤１：３完　者，会出现周期性的高热。笔者认为，消除内植物表　全愈合，这与田耘等Ｅ８］在腰椎感染中的治疗疗效一致，　面的细菌尤为重要。即通过局部清创，双氧水及碘　说明自制引流装置在治疗深部感染具有可行性。　伏的大量反复冲洗。同时充分引流，选用万古霉素　总之．颈椎后路手术感染的发生与手术操作、　等对金黄色葡萄球菌敏感的抗生素治疗。同时定期　内植物的压迫及排斥反应有关，采用引流、积极冲　进行细菌培养＋药敏，抗生素使用时间应该达到６～８　洗及抗生素的合理使用，必要时取出内固定物对感　周，剂量要足。对于内固定物是否取出，陈飞等＿５　认　染的控制有着较理想的效果。　为不要轻易取出内植物。因为后路手术中一般进行　参考文献：　了广泛的剥离．使其稳定性较术前大大减弱，取　［１］ＬａⅡＲ　Ｂ，Ｐａｔｅｌ　Ｎ　Ｊ，Ｒｅｓｎｉｃｋ　Ｄ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｃｏ－　出内固定物后稳定性丧失、复位丢失，在加重脊柱　ｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｒａｎｉｏｅｅｒｖｉｃａｌ　ｆｕｓｉｏｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ　畸形的同时造成一定的神经功能障碍。本研究中５　［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２０１０，６７（５）：１３９６－１４０３．　例患者均未取出内固定物．术后感染完全控制，　［２］　贾连顺．颈椎术后感染的危险因素与其他［Ｊ］．中华矫形　神经功能较手术前明显改善。说明本研究治疗策略　外科杂志，２００８，１６（２３）：１８０２—１８０４．　是有效的。　『３］　夏虹，刘景发，尹庆水，等．上颈椎手术的早期并发症　［Ｊ］．中华骨科杂志，２００２，２２（５）：２９６—２９９．　４．４负压引流装置在控制感染中的作用　ｆ４］Ｌｏｍａｓ　Ｒ，Ｄｒｕｍｍｏｎｄ　０，Ｋｅａｒｎｅｙ　Ｊ　Ｎ．Ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ　ｏｆ　ｗｈｏｌｅ　德国创伤专家于１９９３年首创ＶＳＤ技术，国内　ｆｅｍｏｒａｌ　ｈｅａｄ　ａｌｌｏｇｒａｆｔｓ：ａ　ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　裘华德等也较早引入了该项技术　。ＶＳＤ技术原理　ｅｉｆｃａｃｙ　ｓｆａｅｔｙ［Ｊ］．Ｃｅｌｌ　Ｔｉｓｓｕｅ　Ｂａｎｋ，２０００，１（３）：１９３－２００．　就是利用医用高分子泡沫材料作为引流管和创面　『５］　陈飞，吕国华，康意军，等．胸腰椎后路内固定术后深部　间的中介，一方面可达到全部创面的负压引流，另　感染的治疗［Ｊ］．中华外科杂志，２００５，４３（２０）：１３２５－１３２７．　一方面引出物经过泡沫材料的过滤后吸入微孔，使　［６］　Ｆｌｅｓｃｈｍａｎｎ　Ｗ，Ｓｔｒｅｃｋｅｒ　Ｗ．Ｖａｃｃｕｍ　ｓｅａ－ｌｉｎｇ　ａｓ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　得引流管不容易堵塞，由此形成了一个密闭的伤口　ｏｆ　ｓｏｆｔ　ｔｉｓｓｕｅ　ｄａｍａｇｅ　ｉｎ　ｏｐｅｎ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］＿Ｕｎｆａｌｌｃｈｉｒｕｒｇ，　创面。维持一个清洁的相对封闭的空间。王锋等　通　１９９３，９６（９）：４８８—４９２．　过对腰椎感染创面的处理，认为ＶＳＤ具有如下优　［７］王锋，龙耀武，赵晓东，等．负压封闭引流技术在脊柱内固　势：１）全创面引流，不留死腔；２）提供了一个抑菌环　定术后深部感染的应用［Ｊ］．中国骨科临床与基础研究，　２０１２，４（６）：４５１－４５４．　境；３）促进创面愈合。但是对于长度较小的创口内　［８］　田耘，陈仲强，周方，等．脊柱术后伤１：３深部感染的处　填人ＶＳＤ较为困难。同时ＶＳＤ使用费用较为昂贵，　理［Ｊ］．中华外科杂志，２００５，４３（８）：２２９—２３１．　因此使用简单的负压引流装置也是行之有效的方　（责任编辑：周丽萍）