调 查 问 卷
编号：＿＿＿
1、 请问您的性别：
A 男 B 女
2、 请问您的年龄：
A 55岁以下 B 56-65岁 C 66-75岁 D 76-85岁 E 86岁以上
3、 您目前的婚姻状况是：
A 有老伴 B 老伴已过世 C 离异 D 无婚姻经历
4、 您现在的居住情况是：
A 自己单住 B 夫妻同住 C 和子女或成年孙辈一起住
D 和未成年孙辈一起住 E 其他＿＿＿
5、 您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】
A 自己 B 老伴 C 儿女子孙或其他亲属
D 保姆/钟点工 E 邻里帮助 F 其他＿＿＿
6、 您现在是否有医疗保险？【可多选】
A 有，农村医疗保险 B 有，城镇医疗保险 C 有，其他商业医疗保险 D 没有
7、 当前您的生活经济来源主要是？【可多选】
A 退休金（养老保险金） B 股份红利或房屋租金等 C 子女赡养 D 自己劳动所得
E 政府有关福利补助 F 其他＿＿＿
8、 您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？
A 较差，完全需要别人照顾 B 一般 ，有些事情需要别人照顾
C 较好，一般不需要别人照顾 D 很好，还可以照顾别人
9、 您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？
A 非常好 B 较好 C 一般 D 较差 E 非常差
10、 您感觉您在平时生活中需要什么养老服务？【可多选】
A 生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等） B 医疗保健
C 紧急救助 D 休闲娱乐活动 E 老年人学习培训 F 参与社会活动
G 心理护理（聊天解闷，心理开导等） H 其他＿＿＿ I 无
11、 您更倾向于哪一种养老方式？
A 自己独立 B 家人 C 请保姆 D 社区服务 E 老人院 F 其他
12、 您周围的老人，一般在什么情况下到老人院？【可多选】
A 无子女或子女无法照顾 B 不愿意跟子女同住 C 经常有小病痛 D 不能自理 E 住宅面积小
F 乐意与同龄人一起 G 其他＿＿＿＿＿＿
13、 您对老人院了解情况如何？【可多选】
A 不了解 B 解决吃饭住宿 C 有志愿服务 D 医疗护理
E 休闲娱乐 F 陪送看病 G 购物 H 其他＿＿＿
14、 您本人能否接受到老人院养老？
A 能 B 不能（原因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿）（选此项跳过15,16,17,18题）
15、 如果您想要到老人院养老，您认为什么条件最吸引你？
A 养老机构知名度高 B 周边有知名的医院 C 护理人员专业细心 D 便利的交通
E 距离家庭较近 F 环境优雅舒适 G 较低的费用 H有丰富的休闲娱乐活动 I 其他＿＿＿
16、 如果您想要到老人院养老，您选择的是？
A 单人房 B 双人房 C 三人房 D 多人房
17、 如果您选择到老人院养老，您认为您能接受的价格范围是（月费用，不包括医疗费）？
A 2000元以下 B 2000元-3000元 C 3000元-4000元 D 4000元-5000元
E 5000元-6000元 F 6000元以上
18、 您对老人院服务方面还有什么意见和建议？
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19、 您如何评价现在的老人院？
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问卷到此结束，再次感谢您的配合与合作，祝您身体健康，生活愉快！
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