不典型羊水栓塞2例

中国医药导报2018年11月第15卷第32期窑病例报告窑不典型羊水栓塞2例李敏杨梅琳银361022厦门长庚医院产科袁福建厦门[摘要]不典型羊水栓塞是一种易误诊尧难以预料尧母胎病死率高的分娩期并发症遥本文通过回顾分析2例不典型羊水栓塞抢救成功案例袁探讨不典型羊水栓塞临床表现尧诊断及治疗袁总结抢救成功要点遥2例不典型羊水栓塞患者均缺乏典型羊水栓塞症状袁以凝血功能急剧恶化为主要表现袁2例患者均抢救成功并保留子宫遥不典型羊水栓塞缺乏循环尧呼吸系统症状袁早期诊断较困难袁易与产后出血混淆遥尽早纠正凝血功能尧维持有效宫缩是抢救成功的关键袁也是成功保留子宫的前提遥[关键词]不典型羊水栓塞曰分娩曰产后出血曰弥散性血管内凝血[中图分类号]R714.468[文献标识码]A[文章编号]1673-7210渊2018冤11渊b冤-0151-04TwocasesofatypicalamnioticfluidembolismLIMinYANGMeilin银DepartmentofObstetrics,XiamenChanggengHospital,FujianProvince,Xiamen361022,China[Abstract]Atypicalamnioticfluidembolismisacomplicationofdelivery,whichiseasilymisdiagnosed,unpredictableandwithhighmaternalmortality.Thisarticlereviewed2casesofatypicalamnioticfluidembolism,andtodiscussestheclinicalmanifestation,diagnosisandtreatmentofatypicalamnioticfluidembolism,andsummarizedthekeypointsofsuccessfulrescue.Inthisstudy,typicalamnioticfluidembolismsymptomswasabsentin2patients,themainmani鄄festationwassharpdeteriorationofcoagulationfunction,bothpatientsweresuccessfullyrescuedandretainedtheuterus.Atypicalamnioticfluidembolismlackscirculationandrespiratorysymptoms,andearlydiagnosisisdifficult,whichiseasilyconfusedwithpostpartumhemorrhage.Correctingcoagulationfunctionassoonaspossibleandmaintain鄄ingeffectivecontractionsarethekeytosuccessfulrescueandtheprerequisiteforsuccessfulpreservationoftheuterus.lation[Keywords]Atypicalamnioticfluidembolism;Childbirth;PostpartumHemorrhage;Disseminatedintravascularcoagu鄄难以预料尧母胎病死率高的分娩期并发症[1-2]遥羊水栓羊水栓塞临床表现差异性大袁野典型冶的羊水栓塞以突发的心肺功能衰竭尧休克尧继发的凝血功能障碍为特障碍为唯一临床表现袁缺乏呼吸循环症状或症状较者报道如下袁以期为不典型羊水栓塞诊治提供参考遥1临床资料1.1病例一征[3-4]遥但少数病例为不典型羊水栓塞袁是以凝血功能羊水栓塞渊amnioticfluidembolism袁AFE冤是一种护提示胎心反应型袁宫缩15~25s/7~15min袁完善凝血功能尧血常规尧尿常规检查袁未见异常遥玉级胎儿超声提示羊水适量袁胎盘未见异常声像图袁预估胎儿体重3350g遥专科检查院体重62kg袁身高159cm袁宫高34cm袁腹围102cm袁宫口扩张容纳一指袁宫颈管消退约30%袁质地软袁胎先露头袁S-3袁羊膜囊存遥患者入院后5h自然临产遥4小时40分钟后宫口扩张至5cm袁胎先露S+~0袁宫缩50~60s/3min袁羊膜囊自然破裂袁羊水清袁胎心反应型遥患者未行无痛分娩袁于53min后宫口开全袁胎先露S+1袁胎方位LOA袁胎心监测提示胎心由基线140次/min骤然减速并波动于70~80次/min袁宫缩强而密袁宫缩1min袁1次/min袁内诊确认无脐带脱垂等异常袁经过6min胎儿宫内复苏处理后胎心恢复基线遥综合评估产力尧产道尧胎方位尧孕妇精神因素袁可短时间内经阴道分娩袁16min后患者经阴道分娩一活婴袁体重3470g袁出生后1尧5尧10minApgar评分分别为6尧8尧8分袁羊水芋度胎粪染色遥根据新产程袁患者活跃期约历时53min袁第二产程时间为22min遥胎儿娩CHINAMEDICALHERALDVol.15No.32November2018塞的发病率为渊1.9~6.1冤/10万袁死亡率为19%~86%遥轻[5-6]遥现将2例成功保留子宫的不典型羊水栓塞的患患者32岁袁孕3产1袁人工流产1次袁因野孕38+4周袁腹部阵痛3h冶于2017年6月12日收入厦门长庚医院渊以下简称野我院冶冤待产遥患者孕期监测未发现特殊异常遥既往病史尧个人史尧家族史无特殊遥入院胎心监[基金项目]福建省自然科学基金资助项目(2016J01589)遥[作者简介]李敏渊1973.8-冤袁女袁副主任医师曰研究方向院产科遥银通讯作者151窑病例报告窑出后3min袁胎盘经阴道自行娩出袁检查胎盘胎膜完整尧未见暗红色压迹遥此时袁产妇血压124/83mmHg渊1mmHg=0.133kPa冤袁心率100次/min袁呼吸20次/min遥检查产妇软产道袁会阴侧切袁常规缝合袁胎盘娩出后聚血盆统计阴道出血量约200mL袁因子宫轮廓欠清袁考虑宫缩欠佳袁给予卡前列甲酯栓1mg舌下含服后稍好转遥但胎盘娩出后19min后袁阴道突然涌出大量不凝固血袁产妇出现血尿袁会阴缝合处瘀斑袁截至胎盘分娩后40min袁共计阴道出血量达1200mL袁此时产妇心率上尖血氧饱和度98%袁产妇四肢湿冷袁可对答遥根据临床表现考虑弥散性血管内凝血渊DIC冤遥实验室检查提示纤维蛋白原渊Fib冤约0.3g/L渊分娩前4.6g/L冤袁部分凝血活酶时间渊APTT冤64.5s袁纤维蛋白降解产物渊FDP冤断遥家属签署病危通知书遥因产后无诱因出现急剧713.4mg/L尧D-二聚体73.61mg/L袁共同支持DIC诊恶化的凝血功能袁合并分娩时胎儿缺氧表现袁考虑不典型羊水栓塞遥立即给予抗过敏治疗袁并根据大量失血输液输血原则袁立即补充红细胞尧血小板尧凝血因子袁同时持续加压子宫和卡前列素氨丁三醇促宫缩处理遥产后3h袁患者阴道失血量累计2100mL袁尿量共计80mL遥累计输新鲜少白红细胞7U袁新鲜冰冻血浆700mL袁人纤维蛋白原2g袁人凝血酶原复合物600U袁给予钙剂纠正低钙血症袁宫底加压维持有效宫缩遥复查Fib0.46g/L袁APTT45.5s袁FDP121.8mg/L袁D-二聚体10.14mg/L袁肝尧肾功能尧B型尿纳肽均正常遥床旁超声未见盆腹腔积液遥患者CVP波动于8~10cmH2O渊1cmH2O=0.098kPa冤遥指尖血氧波动于95%~98%遥心率逐渐下降并波动于110~119次/min遥产后5h袁患者阴道出血量累计2250mL袁尿量平均每小时200mL渊速尿5mg冤袁输入冷沉淀10U袁患者复查Fib升至1.41g/L袁FDP100.3mg/L袁D-二聚体9.18mg/L遥APTT37.3s袁PLT82伊109/L袁血细胞比容渊Hct冤21%袁血红蛋白渊Hb冤86g/L遥患者心率波动于105~115次/min袁血压稳定于100~109/60~69mmHg袁病情趋于平稳遥产后第1天袁心脏超声提示右肺动脉压力临界值遥产妇正常新生儿产后42d随访无特殊遥1.2病例二患者36岁袁孕3产1袁人工流产1次袁因野孕41周袁无产兆冶于2018年1月10日入我院遥患者产检无特殊异常遥既往茁地中海贫血遥个人史尧家族史无特殊遥入院凝胎心监护提示反应型袁无宫缩遥血功能尧血常152CHINAMEDICALHERALDVol.15No.32November2018中国医药导报2018年11月第15卷第32期规尧尿常规无异常遥玉级胎儿超声提示羊水适量袁胎盘未见异常声像图袁预估胎儿体重3316g遥患者体重68kg袁身高164cm遥阴道内诊宫口未开袁宫颈管无明显消退袁胎先露S-3袁胎膜未破遥催产前给予缩宫素激惹试验渊OCT冤评估胎儿宫内储备能力袁OCT过程中患者突然诉腹部阵痛剧烈袁内诊宫口3cm袁胎先露S-2袁羊膜囊鼓遥立即停缩宫素并继续持续胎心监测遥2min后自然破膜袁羊水清袁27min后宫口开全袁胎先露S+3遥1尧5尧10minApgar评分分别为7尧8尧8分袁血性羊水遥诊断急产遥胎儿娩出后2min胎盘胎膜自行娩出袁检查胎盘胎膜完整袁并未见暗红色压迹遥会阴玉度裂伤袁宫颈阴道无裂伤袁常规缝合遥胎盘娩出后子宫质软袁膀胱充盈袁给予按摩子宫尧导尿尧宫腔纱布填塞尧卡前列甲酯栓1mg舌下含服尧卡前列丁三醇250滋g肌注处理均无好转袁大量不凝血自阴道流出袁复探子宫腔及软产道完整袁床旁超声未见盆腔积液遥导尿管中见血性尿液遥急查凝血功能提示TT34.7s袁PT34.6s袁APTT跃100s袁D-二聚体跃35mg/L袁FDP487.7mg/L袁Fib检测不到遥明确诊断DIC袁排除常见产后出血原因袁考虑9min后患者经阴道分娩一活婴袁体重3510g袁出生后升至160次/min袁血压波动于80~89/60~69mmHg袁指不典型羊水栓塞可能袁立即告病危遥产后2h共失血2800mL袁心率波动于130~140次/min袁血压波动于120~129/70~79mmHg袁呼吸24次/min袁指尖血氧波动于90%~94%袁给予面罩吸氧尧抗过敏治疗尧Bakri球囊宫腔填塞尧前列腺素类促宫缩药物尧人纤维蛋白原4g尧凝血酶原复合物400U尧输血尧扩容等处理遥患者意识清醒袁球囊填塞后半小时阴道新增失血量约400mL袁考虑出血速度无缓解袁拟行子宫切除术遥备手术过程突然发现聚血盆中可见细小凝血块袁产后2h复查结果院Hb31g/L袁TT25.2s袁PT20.7s袁APTT跃100s袁Fib0.76g/L遥考虑临床好转袁继续保守治疗观察出血速度遥降至115次/min袁血压波动于150~159/80~89mmHg遥累计共输入少白红细胞17U袁血浆1000mL袁冷沉淀10U袁凝血酶原复合物400U袁人纤维蛋白原4g遥产妇正常产后恢复袁于产后4d和新生儿一同出院遥患者及新生儿产后42d随访无特殊遥2讨论羊水栓塞是严重的分娩并发症之一袁既往认为在患者血液中找到羊水有形成分进行诊断袁但近年研究表明袁母体血液循环中发现羊水成分并不一定引起严重临床表现袁而只有当敏感母体被胎儿的异体抗原激活时袁才引发炎症瀑布样级联反应[5]遥因此袁大多数学者建议将羊水栓塞更名为妊娠过敏样综合征遥根据美产后5h失血量共5400mL袁尿量共680mL袁心率下产后恢复袁于产后第4天和新生儿一同出院遥患者及中国医药导报2018年11月第15卷第32期窑病例报告窑典型羊水栓塞袁早期识别并纠正异常凝血功能则是救治成功的关键遥不典型羊水栓塞因低氧血症不明显袁因而各个器官缺氧损伤尧缺氧继发的酸中毒远不如典型羊水栓塞明显遥鼻导管或面罩吸氧通常可将血氧饱和度维持于95%以上遥2.2.2不典型羊水栓塞促宫缩治疗羊水栓塞患者内临床医师认为促宫缩药物能加速羊水进入循环系统袁会加重病情袁但目前观点明确支持在羊水栓塞抢救国母胎医学会指南推荐袁羊水栓塞仍是一项临床诊断袁任何特异性实验室手段仅用于辅助诊断而不是确诊[7-8]遥根据首发主要症状不同袁可将羊水栓塞分为野典型冶羊水栓塞和野不典型冶羊水栓塞袁后者在临床上更易误诊袁而导致抢救最佳时机延误遥2.1不典型羊水栓塞的临床特点羊水栓塞的临床表现具有异质性袁各症状发生率分别为院低氧血症渊60%冤袁肺水肿渊45%冤袁心肺衰竭渊65%冤袁发绀渊90%冤袁凝血功能障碍渊50%冤袁呼吸困难源性儿茶酚胺升高袁早期宫缩乏力表现不明显遥部分渊75%冤袁衰竭尧出血胎儿窘迫尧多器官受损为疾病发展三阶段渊90%冤遥典型羊水栓塞以呼吸循环[9-10]早在19世纪60年代已有学者报道部分羊水栓塞临遥然而袁床以凝血功能障碍为主要表现袁直到2016年袁Shen等[6]embolism冤冶提出了总羊水栓塞的的概念野不典型羊水栓塞15.7%遥遥有文献统计渊atypical除以凝血功能障碍为主要表现袁不典型羊水栓塞占amnioticfluid[11]的不典型羊水栓塞之外袁也有报道以急性呼吸窘迫综合征渊ARDS冤为表现的病例袁更为矛盾的是袁曾有羊水栓塞在发生DIC的同时合并心脏内血栓而导致心脏骤停[12-14]本文主要探讨最常见的以凝血功能障碍为首发遥及主要症状的不典型羊水栓塞遥这类患者通常无明显低氧血症袁临床症状隐匿袁部分可表现为一声呛咳尧寒战袁或体现在胎心率变化遥因此袁部分学者认为其是轻度羊水栓塞袁可能由于少量羊水进入易感母体发生炎症级联反应时DIC袁直接激活凝血级联反应进而引起[2]别诊断有子宫破裂遥不典型羊水栓塞的诊断主要依靠排除尧产后出血尧胎盘早剥尧妊娠高血压袁常见鉴疾病尧过敏性休克尧心功能衰竭尧麻醉意外尧药物过敏等[11,15]在分娩后短时间内突发遥本文2例患者均无明显低氧血症DIC袁易与子宫收缩乏力所致袁主要表现为的产后出血混淆袁但不同的是袁不典型羊水栓塞因过敏性反应所致凝血功能障碍袁其出血量和凝血功能恶化程度与子宫收缩乏力所致的产后出血不符遥本文第一例病例中袁患者分娩失血200mL时即刻出现不凝固血液曰当失血量1200mL时袁纤维蛋白原几乎降至零袁凝血功能恶化程度和失血量产后出血不符遥因此袁对于临床上无法用其他原因解释的凝血功能骤然恶化袁在鉴别诊断中要考虑到不典型羊水栓塞遥2.2不典型羊水栓塞抢救措施2.2.1塞袁当患者发生心脏骤停不典型羊水栓塞给氧治疗尧低氧血症针对典型的羊水栓尧低血压时袁高级心脏生命支持渊ACLS冤尧机械通气给氧尧血管活性物质是首要抢救措施遥但以凝血功能障碍为主要表现的不过程中使用促宫缩药物袁主要药物有前列腺素和麦角新碱等强效宫缩剂[16]因子的耗竭袁是能否保留子宫的关键之一遥维持有效子宫收缩可降低凝血遥当药物治疗效果欠佳时袁宫腔球囊填塞压迫可作为补救措施[17]病例2中袁患者产后即刻发生DIC袁出血速度快袁宫腔遥纱布填塞无效时尽早运用了Bakri球囊袁减少阴道失血量袁在失血量达5400mL的情况下实现了成功保留子宫2.2.3遥早期的高凝状态不典型羊水栓塞纠正凝血功能原则袁虽然不建议使用溶栓剂袁羊水栓塞但部分学者仍推荐在羊水栓塞发病极早期使用肝素袁但对于不典型羊水栓塞袁因其起病隐匿袁高凝期非常短暂袁患者往往迅速进入纤溶亢进阶段袁故对于不典型羊水栓塞引发的产后出血袁更强调尽快按大量输血方案进行救治遥较为公认的方案为红细胞尧血小板尧血浆按数值被认为是评估预后的重要指标遥在纠正凝血功能治疗过程中[2]袁纤维蛋白原1颐1颐1比例输注[7]含有所有的凝血因子尧血浆蛋白以及纤维蛋白原遥新鲜冰冻血浆袁推荐用量10~15mL/kg袁血浆输入也可起扩容作用遥然而袁新鲜冰冻血浆中纤维蛋白原的含量并不多袁有条件的地区可选择冷沉淀袁当纤维蛋白原低于1.5g/L时袁可按0.1~0.15U/kg输注袁冷沉淀对心脏负荷影响较小遥此外袁较为直接的方式即补充纤维蛋白原袁1g纤维蛋白原大致可提升血液中纤维蛋白0.25g/L袁一次可用4~6g[2,11袁18]临床表现袁而不是被动等待实验室检验结果遥对凝血功能的评估应根据患者的袁延误抢救时机遥目前公认的治疗目标是将血小板维持在不低于50伊109蛋白原浓度不低于/L袁APTT维持在正常范围1.5g/L[7]1.5倍以内袁纤维组凝血喻因子用于DIC救治遥近年来袁但因其具有激发外源性袁部分学者提出重凝血途径的作用袁仅推荐在各种手段均无法控制出血的情况下使用[2,18]的方法之一袁但绝非首要考虑遥子宫切除也是治疗严重产后出血遥当DIC未及时纠正时袁即便子宫切除后盆腔内各创面也可能造成广泛出血袁而体内出血的评估较阴道出血更困难遥为减少子宫血CHINAMEDICALHERALDVol.15No.32November2018153窑病例报告窑供进而减少阴道失血量袁有条件的医疗机构可选择急诊子宫动脉栓塞术遥大量输血尧输液会加重心脏负荷袁羊水栓塞炎性介质对心肌细胞本身存在伤害遥为预防大量液体灌注后继发左心功能衰竭袁故不能单纯通过扩容维持有效血压以及器官灌注袁评估适量使用血管活性药物至关重要遥其中袁多巴酚丁胺尧米力农因其兼具强心尧缓解肺动脉高压作用袁是其首选药物[7]遥抢救过程中监测离子浓度尧血气尧心衰指标尧中心静脉压或肺毛细血管楔压尧心脏超声对于液体复苏的评估也必不可少遥率高于典型羊水栓塞[19-20]遥综上所述袁不典型羊水栓塞临床上不易识别袁故在产科发生DIC尧产后出血时袁鉴别诊断应考虑为不典型羊水栓塞袁并在治疗的同时进行诊断遥[1]曾婵娟袁丁依玲.羊水栓塞诊断及发病机制的研究现状[J].实用妇产科杂志袁2015袁31渊8冤院579-582.[2]SultanP袁SeligmanK袁CarvalhoB.Amnioticfluidembolism院updateandreview[J].CurrOpinAnaesthesio袁2016袁29渊3冤院288.中国医药导报2018年11月第15卷第32期decisionsafterthediagnosisofamnioticfluidembolism[J].[9]黄欣欣.羊水栓塞的研究进展[J].实用临床护理学电子杂志袁2017袁23渊44冤院124-125.[10]Pantoja-GarridoM袁Fr侏as-S佗nchezZ袁Vaquerizo-Garc侏aaftercesareansection.Obstetricpathologywithhighmor鄄85渊1冤院32-37.EurJObstetGynecol袁2017袁211渊14冤院33-36.JC袁etal.Maternaldeathduetoamnioticfluidembolismbimortality[J].Ginecolog侏aYObstetriciaDeM佴xico袁2017袁[11]WaldemarUszy俳ski袁Mieczys覥awUszy俳ski.AmnioticFlu鄄不典型羊水栓塞经多学科协同救治袁其抢救成功idEmbolism渊AFE冤院areviewoftheliteratureorientatedontwoclinicalpresentations-typicalandatypical[J].OpenJObstetGyne袁2014袁4渊12冤院54-60.[12]AwadIT袁ShortenGD.Amnioticfluidembolismandiso鄄latedcoagulopathy院atypicalpresentationofamnioticflu鄄idembolism[J].EurJAnaesth袁2015袁18渊6冤院410-413.中华产科急救电子杂志袁2017袁6渊1冤院55-58.学杂志袁2014袁14渊10冤院1329-1332.[参考文献][13]贾芃袁时春艳袁杨慧霞.不典型羊水栓塞救治成功二例[J].[14]韩俊袁申素芳.3例不典型羊水栓塞临床分析[J].热带医[15]姜艳袁刘晓巍.对存在高危因素的不典型羊水栓塞的早期识别[J].临床误诊误治袁2017袁30渊3冤院55-57.[16]ThachilJ袁TohCH.Diseminatedintravascularcoagulationagement[J].BloodRev袁2009袁23渊6冤院167-176.与医疗袁2017袁23渊3冤院67-68袁79.[3]张玉润.羊水栓塞发生的临床特点及其相关危险因素分析[J].深圳中西医结合杂志袁2017袁27渊24冤院103-104.[4]MuY袁NolanMD袁LiZ袁etal.AmnioticfluidembolismasacauseofmaternalmortalityinChinabetween1996and2013院apopulation-basedretrospectivestudy[J].BmcPreg鄄nancyChildb袁2016袁16渊1冤院316.药袁2010袁50渊51冤院17.inobstetricdisordersanditsacutehaematologicalman鄄[17]于雪冬.不典型羊水栓塞早期症状及诊治[J].现代仪器[18]岳永飞袁冯一奇袁汪云袁等.羊水栓塞患者的凝血功能变化[J].中国医药导报袁2017袁14渊27冤院120-123袁131.报告[J].青岛医药卫生袁2011袁43渊6冤院432-432.统医药袁2012袁8渊8冤院151-152.[19]王秘群袁孟志艳袁赵显峰.成功抢救不典型羊水栓塞1例[20]言献波袁潘万红.不典型羊水栓塞5例分析[J].亚太传[21]殷思珍袁杨龙慧.不典型羊水栓塞的临床分析[J].中国社区医师袁2015袁31渊28冤院80-81.渊收稿日期院2018-06-01本文编辑院任念冤[5]王玉功袁王丽.非典型羊水栓塞6例临床分析[J].山东医[6]ShenF袁WangL袁YangW袁etal.Fromappearancetoessence院ArchGynecolObstet袁2016袁293渊2冤院329-334.10yearsreviewofatypicalamnioticfluidembolism[J].[7]周玮袁漆洪波.美国母胎医学会羊水栓塞指南渊2016冤要867.点解读[J].中国实用妇产科学杂志袁2016袁32渊9冤院864-[8]MoaddabA袁KlassenM袁PriesterCD袁etal.Reproductive154CHINAMEDICALHERALDVol.15No.32November2018