SIRS、SEPSIS、严重SEPSIS和MODS的诊断标准

临床肺科杂志２００９年１月第１４卷第１期・专家论坛・ＳＩＲＳ、ｓｅｐｓｉｓ、严重ｓｅｐｓｉｓ和ＭｏＤＳ的诊断标准俞森洋近年对感染和炎症的研究深入，使得该领域的观念不断更新，出现了一些胞计数正常，但不成熟白细胞＞０．１０；④血浆ｃ一反应蛋白＞正常值２个标准差；⑤前降钙素＞正常值２个标准差。（３）血流动力学参数：①低血压ｂ（收缩压＜９０ｍｍＨｇ，平均动脉压＜７０ｍｍＨｇ，或成人收缩压下降＞４０ｍｍＨｇ，或按新的术语和定义。１９９１年美国胸科医师学会和危重病医学会提出的“全身炎症反应综合征”“ｓｅｐｓｉｓ，＇和“多器官功能障碍综合征”等名词的定义。２００１年国际脓毒症定义会议对这些名词的定义做了修正，提出了新的诊断标准。２００８年龄下降＞２个标准差）；②混合静脉血氡饱和度＞０．７０ｂ；③心排血指数＞５８．３ＩＩｌｌ・ｓ～・ｍ～ｃ，ｄ。（４）器官功能障碍指标：①低氧血症［氧合指数（ＰａＯ：／Ｆｉ０２）＜３００ｍｍＨｇ；②急性少尿（尿量＜Ｏ．５ｌＩｌｌ・ｋｇ～・ｈ“或渗透浓度在４５ｍｍｏＬ／Ｌ至少２ｈ）；③肌酐增加≥４１４ｍｍｏＬ／Ｌ；年《国际脓毒症和脓毒症休克治疗指南》仍然应用这些标准。一、全身性炎症反应综合征（ｓｙｓｔ咖ｉｃｉＩＩｆｌ锄ｍａｔｏｒｙｓｐｏｍｅｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＩＲＳ）ｒｅ－④凝血异常（国际标准化比值＞１．５或活化部分凝血活酶时间＞６０ｓ）；⑤腹胀（肠呜音消失）；⑥血小板减少症（血小板计ｓＩＲｓ指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，并且具备以下２项或２项以上体征：体温＞３８℃或＜３６℃；心率＞９０次／ＩＩｌｉｎ；呼吸频率＞２０次／ＩＩｌｉｎ或动脉血二氧化碳分压（Ｐａｃ０：）＜３２ＨｌｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０１１３３ｋＰａ）；外周血白细胞计数＞１２×１０９／Ｌ或＜４×１０９／Ｌ，或未成熟粒细胞＞０．１０。ｓＩＲｓ的诊断标准相当宽松，包括的范围很广，因而敏感数＜１００×１０９／Ｌ）；⑦高胆红素血症（总胆红索＞７ｌＯｍｍｏ】／Ｌ）。（５）组织灌流参数：①高乳酸血症（＞３ｍｍｏＬ／Ｌ）；②毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。注：（ａ）定义为一个由微生物所引发的病理过程。（ｂ）在儿童，混合静脉血氧饱和度＞０．７０是正常的（正常参考值为Ｏ．７５～０．８０），因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。性很高，但特异性较差。符合ｓＩＲｓ诊断标准者不一定都有全身炎症反应存在。但国外通过对２５２７例Ｓ１Ｒｓ病人的前瞻性研究，发现ｓＩＲｓ的严重程度（依据符合诊断指标的多少判（ｃ）对儿童来讲，５８．３—９１．７ｍｌ・ｓ。・ｍ‘２是正常的，因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症表现。（ｄ）对婴幼儿，脓毒症诊断标准是机体炎症反应的体征或症状再加上感染，并且伴有发热或低温（直肠温度＞３８．５℃或＜３５．０℃）、心动过速（在低温时可以缺乏）及至少有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳跃式脉搏４项中ｌ项器官功能改变的提示。２．严重ｓｅｐｓｉｓ系指ｓｅｐｓｉｓ引起组织低灌注或器官功能障碍，如低血压等；组织灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍等。在２００８年《国际脓毒症和脓毒症休克治疗指南》中应用的严重ｓｅｐｓｉｓ诊断标准见表１。表１严重船ｐｓｉｓ诊断标准【１ｏｓｅｐｓｉｓ引起组织低灌注或器官功能障碍（由于感染引起以下任何的改变）ｓｅｐｓｉｓ引起的低血压定）与多器官功能障碍综合征（ＭＯＤｓ）的发生率及死亡率相关。表明ｓＩＲｓ标准有助于病情估计及预后判定。临床医师不应满足于ｓＩＲ＿ｓ的诊断，更应注意从ｓＩＲｓ可能发展为ＭＯＤＳ的过程。二、脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）和严重ｓｅｐｓｉｓ１．脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）ｓｅｐｓｉｓ国内译为脓毒症，５０年代提出此概念时系指各种致病微生物或其毒素存在于血液或组织中。近年发现其与全身炎症反应有关。为避免与菌血症、毒血症等混淆，近年将ｓｅｐｓｉｓ重新定义为：由感染引起的全身炎症反应，ｓｅｐｓｉｓ与全身陡感染（ｓｙｓｔｅｍｉｃｉ出ｃｔｉｏｎ）同义，其诊断标准：①必须证实有细菌存在或有高度可疑感染灶；②其余指标同ｓＩＲｓ。脓毒症诊断的新标准（已明确或疑似的感染ａ，并伴有下列某些征象ｂ）（１）一般指标：①发热（中心体温＞３８．３℃）；②低体温（中心体温＜３６．０℃）；③心率＞９０次／ｍｉｎ或大于不同年龄段正常心率范围２个标准差；④气促，呼吸频率＞３０次／ｍｉｎ；⑤意识改变；⑥明显水肿或液体正平衡（＞２０ｍＬ／蚝超过２４ｈ）；⑦高糖血症（血糖＞７．７ｍｍｏＬ／Ｌ）而无糖尿病史。（２）炎症反应参数：①白细胞增多症（白细胞计数＞１２×血乳酸＞正常参考值高限尽管适当的液体复苏，尿量＜Ｏ．５ｍ１．ｋｇ～・ｈ～，至少２ｈ在没有肺炎作为感染源的情况下，ＡＬＩ伴氧合指数（Ｐａ０２／Ｆｉ０２）＜２５０ｍｍＨｇ；在没有肺炎作为感染源的情况下，ＡＬＩ伴氧合指数（Ｐａ０２／Ｆｉ０２）＜２００ｍｍＨｇ；肌酐＞２．Ｏｍｇ／ｄＬ（１７６．８肛ｍｏＬ／Ｌ）胆红素＞２ｍｇ／ｄＬ（３４．２斗ｍｏＬ／Ｌ）１０９／Ｌ）；②白细胞减少症（自细胞计数＜４×１０９／Ｌ）；③自细作者单位：１００８５３北京，解放军总医院南楼呼吸科血小板计数＜１００×１０９／Ｌ凝血异常（国际标准化比值＞１．５）万方数据　２临床肺科杂志２００９年１月第１４卷第１期注：空白为无此项。三、多器官功能障碍综合征（ｍｕｌｔｉｐｌｅｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭｏＤＳ）ｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ条件下（ＦｉＯ：１．０），Ｐａｏ：＜５．３～６．７ｋＰａ。④中枢神经系统功能衰竭：无脑血流或符合脑死亡。⑤血液系统功能衰竭：ＤＩｃ不能纠正引起广泛出血或无法手术纠正的大血管出血。⑥肝功能衰竭：不能纠正的肝性脑病或肝肾综合征。⑦肾功能衰ＭｏＤｓ指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害２４ｈ后，同时或序贯出现２个或２个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定（ｈｏｍｅｏｓｔａｓｉｓ）的临床综合征。ＭＯＤｓ强调临床过程变化的重要性，ＭＯＤｓ随时间的延伸而改变，既可加重，也可以逆转。目前尚无统一的ＭＯＤｓ诊断标准。竭：肾衰所致严重酸中毒或高钾血症或高钙血症引起心脏停搏。从ＳＩＲＳ＿＋ｓｅｐｓｉｓ＿÷严重ｓｅｐ８ｉｓ－＋ＭＯＤＳ＿ＭＯＦ是一个连续，进行性发展的动态变化过程，它们存在共同的发病机制：我国“ＭＯＤｓ中西医结合诊治／降低病死率研究课题”组提出的：“多器官功能障碍综合伍诊断标准（见表２）、病情严重度评分及预后评估系统”（表３）。ＭＯＤｓ病情严重度评分由心血管、肺、脑（中枢神经）、凝血、肝脏、肾脏和胃肠共７个过度（或称失控）性炎症反应贯彻其中。临床医生应当关注此过程的发生、发展和变化，致力于早期认识，及时干预，以期中断或逆转其病理的发展变化，提高疾病的治愈率。参考文献［１］ＤｅｌｌｉｎｇｅｒＲＰ，１ｅｖｙＭＭ，ｃａｒｌｅｔＪＭ，ｅｔａ１．ｓｕｒｖｊｖｉｎｇｉｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔ０ｆｓｈｏｃｋ：２００８．ｃｒｉｔｃａｒｅｓｅｖｅｒｅ器官、系统组成，每个器官、系统选用１个指标进行评分，７个器官、系统评分之和为ＭＯＤｓ病情严重度总分，总分最高为２４分，ＭＯＤｓ总分越高，提示病情越重。Ｍｏｎｔｇｏｍｅｒｙ还提出了不可逆器官功能衰竭的诊断标准：ｓｅｐｓｉｓｓｅｐｓｉｓｃａｍｐａｊｇｌ】：ａｎｄｓｅｐｔｉｃＭｅｄ，２００８，３６（１）：２９６—３２７．［２］北京市科委重大项目“ＭＯＤｓ中西医结合诊治／降低病死率研究课”组：多器官功能障碍综合任诊断标准、病情严重度评分及预后评估系统和中西医结合证型诊断．中困危重病急救医学，２００８，２０（１）：１～３．①循环功能衰竭（感染性休克）：抗生素治疗无效，且无法手术治疗的严重感染及其导致的顽固性休克。②心功能衰竭：心源性休克、室颤或心脏骤停。③呼吸功能衰竭：在机械通气［收稿日期：２００８一０９—０３］万方数据