2016年儿童体检表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 □ 出生日期 9未说明的性别 现住址 职业 职业 联系电话 联系电话 出院日期 出生日期 出生日期 身份证号码 父 亲 姓名 母 亲 姓名 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 □无 □糖尿病 □妊娠期高血压 □其他 出生情况 □顺产 □胎头吸引 □产钳 □剖宫产 □双多胎 □臀位 □其他 3不详 □ 新生儿窒息 1无 2有是否有畸形 1无 2有 □ (Apgar评分：1分钟 5分钟 □不详） 助产机构名称 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 4不详 新生儿疾病筛查 □甲减 □苯丙酮尿症 □其他遗传代谢病 □未筛查 □不详 新生儿出生体重 kg □不详 目前体重 kg 出生身长 cm □不详 *吃奶次数 次/日 *大便次数 次/日 呼吸频率 次/分钟 □ 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 □ *吃奶量 ml/次 *呕吐 1 无 2 有 □ *大便1糊状 2 稀 3 其他□ 体温 ℃ 脉率 次/分钟 面色 1红润 2黄染 3其他 □ 黄疸部位 □无 □面部 □躯干 □四肢 □手足 □ □ 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 鼻 1未见异常 2异常 口 腔 1未见异常 2异常 胸 部 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 四 肢 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ □ 皮 肤 1未见异常 2异常 □ □ 肛 门 1未见异常 2异常 □ □ 外生殖器 1未见异常 2异常 □ □ 脊 柱 1未见异常 2异常 □ □ □ 脐带 □未脱 □脱落 □脐部有渗出 □其他 转诊建议 1无 2有 原因： 建议就诊机构及科室： 指导 □喂养指导 □发育指导 □防病指导 □预防伤害指导 □口腔保健指导 □其他指导 备注 本次访视日期 年 月 日 本次访视机构 下次随访地点 本次随访机构 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 附件2-2

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 随访日期 体重（kg） 身长（cm） 头围（cm） 面色 皮肤 前囟 颈部包块 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 腹部 查 脐部 肢体 可疑佝偻病症状 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未脱 2脱落 3脐部有渗出4其他 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— ————— 口腔 胸部 上 中 下 上 中 下 满月 上 中 下 上 中 下 3月龄 上 中 下 上 中 下 6月龄 上 中 下 上 中 下 8月龄 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1闭合 2未闭 1闭合 2未闭 cm× cm 1有 2 无 cm× cm 1有 2 无 1红润 2其他 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1闭合 2未闭 1闭合 2未闭 cm× cm 1有 2 无 cm× cm ————— 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— ————— 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过 2未通过 出牙数（颗） ————— 出牙数（颗） 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— 1无 2夜惊 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1无 2夜惊 1无 2夜惊 1无 2肋串珠 1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡 胸 3肋软骨沟4鸡 胸 5手镯征 5手镯征 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 g/L 0无 g/L 0无 1无 2颅骨软化 1无 2颅骨软化 可疑佝偻病体征 3方颅 3方颅 肛门/外生殖器 血红蛋白值 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— 0无 ————— 1对很大声音没有反应 1发音少，不会笑出声 1听到声音无应答 发育预警征象 ————— 2不注视人脸，不追视移动人或物品 2紧握拳不松开 3不会伸手及抓物 2不会区分生/熟人 3不会双手传递玩具 4不会独坐 3逗引时不发音或不笑 4不能扶坐 1纯母乳 2混合 喂养方式 3人工 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 小时/日 IU/日 ————— 1未患病 2患病 1纯母乳 2混合 3人工 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1纯母乳 2混合 3人工 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 其他 1无2有 1无2有 1无2有 1无2有 原因： 原因： 原因： 原因： 转诊建议 建议就诊机构及科建议就诊机构及科 建议就诊机构及科 建议就诊机构及科室： 室： 室： 室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 指导 4伤害预防 5口腔保健 6其他 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4伤害预防 5口腔保健 6 其他 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4伤害预防 5口腔保健 6其他 1中医饮食调养指导 2中医起居调摄指导 中医药健康管理服务 ————— ————— 3传授摩腹、捏脊方法 4其他 备 注 ————— 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4伤害预防 5口腔保健 6其他 下次随访日期 体检机构 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 随访机构 随访医生签名 附件2-3

1～2岁儿童健康检查记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 月（年）龄 随访日期 体重(kg) 身长/高(cm) 面 色 皮 肤 前 囟 眼外观 耳外观 体 格 检 查 听 力 龋齿数/出牙（颗） 胸 部 腹 部 肢 体 步 态 12月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过 2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 18月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 24月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 30月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 1闭合 ２未闭 cm× cm cm× cm ————— 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— / 1通过 2未通过 / ————— / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 0 无 1“O”型腿 2“X”型腿 g/L 0无 0 无 1“O”型腿 2“X”型腿 ————— 0无 1无有意义的语音 2不会扶栏上楼梯/台阶 3不会跑 4不会用匙吃饭 小时/日 g/L 0无 1 兴趣单一、刻板 2不会说2-3个字的短语 3不会示意大小便 4走路经常跌倒 小时/日 ————— 0 无 可疑佝偻病体征 1“O”型腿 2“X”型腿 ————— 血红蛋白值 ————— 0无 1不会挥手示“再见”1不会有意识叫“爸或拍手示“欢迎” 发育预警征象 2呼唤名字无反应 3不会用拇食指对捏小物品 户外活动 4不会扶物站立 小时/日 爸”或“妈妈” 2不会按要求指人或物 3不会独走 4与人无目光对视 小时/日 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无 2有 原因： IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无 2有 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无 2有 ————— ————— 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 原因： 原因： 建议就诊机构及科室： 建议就诊机构及科室： 建议就诊机构及科室： 转诊建议 建议就诊机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 指 导 4伤害预防 5口腔保健 6其他 1中医饮食调养指导 2中医起居调摄指导 中医药健康管理服务 4伤害预防 5口腔保健 6其他 4伤害预防 5口腔保健 6其他 4伤害预防 5口腔保健 6其他 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 1中医饮食调养指导 1中医饮食调养指导 1中医饮食调养指导 2中医起居调摄指导 2中医起居调摄指导 2中医起居调摄指导 3传授按揉迎香穴、足三里穴方法 3传授按揉四神聪穴方法 3传授摩腹、捏脊方法 3传授按揉迎香穴、4其他 足三里穴方法 4其他 4其他 4其他 备注 下次随访日期 体检机构 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 随访机构 随访医生签名

附件2-4

3～6岁儿童健康检查记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□

月龄 随访日期 体重(kg) 身高(cm) 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 体格发育评价 3岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 4岁 5岁 6岁 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 3消瘦 4生长迟缓 3消瘦 4生长迟缓 3消瘦 4生长迟缓 5超重 5超重 5超重 5超重 眼外观 视 力 耳外观 听 力 体 格 检 查 肢 体 龋齿数/牙数（颗） 胸 部 1未见异常 2异常 ————— 左 /右 ————— 左 /右 ————— 左 /右 ————— 1未见异常 2异常 1通过 2未过 / ————— ————— / ————— ————— / ————— ————— / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— ————— ————— 腹 部 血红蛋白值 其 他 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 g/L 0无 1不会双脚跳 2不会模仿画圈 g/L g/L g/L 发育预警征象 3不能与其他儿童交流、游戏 4不会说自己的名字 ————— ————— ————— 1无 2肺炎 次 两次随访间患病情况 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 原因： 原因： 原因： 原因： 转诊建议 建议就诊机构及科室： 建议就诊机构及科室： 建议就诊机构及科建议就诊机构及科室： 室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 指 导 4伤害预防 5口腔保健 6其他 1中医饮食调养指导 2中医起居调摄指导 中医药健康管理服务 3传授按揉四神聪穴方法 4其他 4伤害预防 5口腔保健 4伤害预防 5口腔保健 4伤害预防 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 6其他 6其他 6其他 ————— ————— ————— 备 注 下次随访日期 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 小河卫生院 体检机构 小河卫生院 随访机构 随访医生