康复科(吞咽障碍临床路径表)卫生部格式

吞咽障碍临床路径表单（康复）

适用对象：第一诊断 脑卒中 （ICD10：I64 04）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 14～30天 日期 诊 疗 工 作 住院第1天 □○询问病史和体格检查 □○完成病历书写 □○筛选相关检查 □○明确脑卒中的诊断 □○明确中医诊断及证候 □○初步筛查吞咽障碍 □○评价吞咽功能，确定摄食方式和内容 住院第2天 □○主治医师查房 □○分析检查结果 □○明确原发病诊断 □○明确中医诊断及证候 □○明确吞咽障碍诊断 □○评价吞咽障碍类型及程度，制定训练计划 □○评估有无急性并发症 □○评估有无慢性并发症 □○评估有无退出路径指征 □○明确下一步诊疗计划 □○完成主治查房记录 长期医嘱： □○一级护理/二级护理 □○留置胃管、鼻饲饮食 □○经口进食 □○低盐低脂饮食 □○血压监测 □○血糖监测 □○治疗原发病 □○治疗基础病 □○吞咽障碍训练 □○吞咽障碍电刺激治疗 临时医嘱： □○如有吸入性肺炎，必要时查痰细菌培养+药敏 住院第3天 □○主任医师查房 □○分析检查结果 □○评估中医证候变化情况 □○评估加重因素、并发症缓解情况 □○评估患者吞咽障碍有无改善 □○调整、完善吞咽治疗方案 □○评估有无退出路径指征 □○完成主任医师查房记录 医 嘱 长期医嘱： □○一级护理/二级护理 □○留置胃管、鼻饲饮食 □○经口进食 □○低盐低脂饮食 □○血压监测 □○血糖监测 □○治疗原发病 □○治疗基础病 □○吞咽障碍训练 □○吞咽障碍电刺激治疗 临时医嘱： 必查： □○血常规 □○尿常规 □○粪便常规+潜血 □○急诊生化 □○凝血四项 □○肝功6项 □○肾功5项 □○血脂6项

长期医嘱： □○一级护理/二级护理 □○留置胃管、鼻饲饮食 □○经口进食 □○低盐低脂饮食 □○血压监测 □○血糖监测 □○治疗原发病 □○治疗基础病 □○吞咽障碍训练 □○吞咽障碍电刺激治疗 临时医嘱： □○如无禁忌，必要时予以吞咽录像照影检查，以明确导致吞咽障碍的分期及严重程度。 □○必要时，食管测压了解吞咽障碍原因 第 1 页 共 4 页

□○胸片 □○心电图 可查： □○头颅CT □○头颅MR □○颈、椎动脉彩超 □○TCD □○动态心电图 □○心脏彩超 □○腹部B超、泌尿系B超 □○离子4项 □○血液流变学 □○C-反应蛋白 中药□○中医辨证治疗 处方 并发症处理 护 理 工 作 □有 □无 □○ 进行入院宣教 □○ 饮食、进食指导 □○ 病情监测 □○ 执行相关医嘱 □○中医辨证治疗 □○中医辨证治疗 □有 □无 □○ 病情监测 □○ 饮食、进食指导 □○ 日常生活和心理护理 □○ 进行药物宣教 □○ 进行疾病宣教 □○ 执行相关医嘱 □○无 □○有，原因： 1． 2． 主管护士签名： 时间： □有 □无 □○ 病情监测 □○ 饮食、进食指导 □○ 日常生活和心理护理 □○ 进行药物宣教 □○ 进行疾病宣教 □○ 执行相关医嘱 □○无 □○有，原因： 1． 2． 主管护士签名： 时间： 主管医生签名： 时间： 病情 变异 记录 签名 □○无 □○有，原因： 1． 2． 主管护士签名： 时间： 主管医生签名： 时间： 主管医生签名： 时间： 第 2 页 共 4 页

日期 诊 疗 工 作 住院第4～30天 □○上级医师查房 □○分析检查结果 □○评估中医证候变化情况 □○评估加重因素、并发症缓解情况 □○评估患者吞咽障碍有无改善 □○评估有无退出路径指征 □○完善治疗方案 □○完成查房记录 长期医嘱： □○一级护理/二级护理 □○留置胃管、鼻饲饮食 □○经口进食 □○低盐低脂饮食 □○血压监测 □○血糖监测 □○治疗原发病 □○治疗基础病 □○吞咽障碍训练 □○吞咽障碍电刺激治疗 临时医嘱： □○如无禁忌，必要时予以吞咽录像照影检查，以明确导致吞咽障碍的分期及严重程度。 □○必要时，食管测压了解吞咽障碍原因 出院前1～2天 □○上级医师查房 □○完成查房记录 □○对患者出院评估 □○通知患者及家属明日出院 出院当天 □○通知出院处 □○向患者及家属交代出院后注意事项、家庭吞咽康复训练方法。 □○将出院记录交给患者 □○将诊断证明书交给患者 □○将出院带药 □○如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 长期医嘱： □○一级护理/二级护理 □○留置胃管、鼻饲饮食 □○经口进食 □○低盐低脂饮食 □○血压监测 □○血糖监测 □○治疗原发病 □○治疗基础病 □○吞咽障碍训练 □○吞咽障碍电刺激治疗 临时医嘱： □○ 今日出院 医 嘱 长期医嘱： □○一级护理/二级护理 □○留置胃管、鼻饲饮食 □○经口进食 □○低盐低脂饮食 □○血压监测 □○血糖监测 □○治疗原发病 □○治疗基础病 □○吞咽障碍训练 □○吞咽障碍电刺激治疗 临时医嘱： □○补录住院期间康复治疗 □○出院医嘱及带药 中药处方 并发症处理 □○中医辨证治疗 □○中医辨证治疗 □○有 □○无 □○有 □○无 □○有 □○无 第 3 页 共 4 页

护 理 工 作 □○ 病情监测 □○ 饮食、进食指导 □○ 日常生活和心理护理 □○ 进行药物宣教 □○ 进行疾病宣教 □○ 执行相关医嘱 □○无 □○有，原因： 1． 2． 主管护士签名： 时间： 主管医生签名： 时间：

□○ 病情监测 □○ 饮食、进食指导 □○ 日常生活和心理护理 □○ 进行药物宣教 □○ 进行疾病宣教 □○ 进行出院前宣教 □○ 执行相关医嘱 □○无 □○有，原因： 1． 2． 主管护士签名： 时间： 主管医生签名： 时间： □○ 指导帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □○ 饮食、进食指导 □○ 家庭康复宣教 □○ 出院随访宣教 □○无 □○有，原因： 1． 2． 主管护士签名： 时间： 主管医生签名： 时间： 病情 变异记录 签名

第 4 页 共 4 页