神经外科术后病人低钠血症27例的诊治

维普资讯 http://www.cqvip.com 昆明医学院学报２００２，（３】：８４￣８６　ＣＮ　５３—１０４９／Ｒ　Ａｃａｄｅｍｉｃ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＫｕｎｍｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ　神经外科术后病人低钠血症２７例的诊治　袁斯扬，罗林，盖雪松，杨雷，郑云飞　（云南省第一人民医院神经外科，昆明　６５００３２）　摘要：目的：探讨神经外科病人术后低钠血症的诊断及治疗方案．方法：神经外科手术治疗患者４１３例，　术后每天监测血电解质，发现２７例（６．５％）于术后１～８　ｄ出现低钠血症．参考中心静脉压（ＣＶＰ）选择治　疗方案．结果：治疗１－５　ｄ后血钠均恢复正常，症状缓解．结论：参考ＣＶＰ选择治疗方案纠正低钠血症是安　全有效的方法．　关键词：低钠血症；神经外科手术；中心静脉压　中图分类号：Ｒ６５１．１文献标识码：Ａ文章编号：１００３—４７０６（２００２）０３—００８４—０３　低钠血症是神经外科病人术后的常见并发症，　吐、头痛、头晕、抽搐、出现或加重意识障碍．　１．３治疗　并因其降低细胞外液渗透压而加重脑水肿，引起　神经功能障碍，影响神经外科手术病人的康　复［１】．神经外科术后病人低钠血症的发生机理尚　不十分明确，冈而处理方法是补液补钠还是限制　除神经外科术后常规处理外，采用以下方法　治疗低钠血症．低钠血症患者常规行中心静脉压　（ＣＶＰ）监测，参考ＣＶＰ选择处理方案：①ＣＶＰ　０～５　ｃｍ［－－Ｉ２Ｏ　２２例（１　ｃｍＨ２０＝０．１　ｌｆ＇ａ），予林格氏　液体入　也仔在分歧．本文结合文献，探讨了神　经外科术后低　血症的诊断及处理方案．　液＞５０　ｍＬ／（ｋｇ・ｄ），以及１０％ＮａＣ１　１２０　ｍＬ／ｄ分次　口服或管饲；￣ｃｖＰ６～１０　ｃｍＨ２０５例，予林格氏液　＞５０ｍＬ／（ｋｇ．ｄ），以及１０％ＮａＣＩ　１２０ｍＬ／ｄ分次口　１临床资料及方法　１．１一般资料　服或管饲，如３ｄ内仍未纠正（本组１例），则采用　限制液体入量８００～１　０００　ｍＬ／ｄ．￣ｃｖＰ＞１１∞　Ｏ＇　拟采用限制液体入量８００－－１　０００　ｒｎｌＪｄ，并适当利尿　治疗（本组无病例）．对于头痛、头晕、恶心、呕吐　本组病人４１３例，其中男２８２例，女１３１例，　年龄８－－７５岁，平均３５．３岁．术前诊断为头部外　伤２０２例，脑质瘤７９例，脑膜瘤６２例，垂体瘤　３８例，慢性硬膜下血肿３２例，术前血钠均正常，　术后每天监测血电解质．　１．２临床表现　等症状明显者适当加用促肾上腺皮质激素（ＡＣＩＨ　２．５－－５０　Ｕ）以减轻由低渗引起的脑水肿．治疗过程　中每天监测血钠浓度．　本组中２７例发生低钠血症（６．５％），其中男１８　例，女９例，年龄１９－－６２岁．头部外伤１４例，垂体　瘤２例，胶质瘤４例，脑膜瘤３例，慢性硬膜下血　２结果　２２例ＣＶＰ　０－５　ｃｍＨ２０患者经上述方案（１）　肿４例．２７例病人中未发现严重心肺肾疾患．低钠　血症出现于术后２～１０　ｄ＇平均４．２　ｄ．１４例病人血　３　ｄ后血钠恢复正常（＞１３５　ｒｅｔｏｏｌ／Ｌ），５例ＣＶＰ　６－１０　ｃｍＨ２０患者经方案（２）治疗４例于３　ｄ内纠　正低钠血症，１例无改善，改行限制液体入量２　ｄ后　血钠恢复正常．头痛、头晕、恶心、呕吐等症状也　钠１３０～１３５　ｍｍｄ／Ｌ，无明显不适．１３例病人血　钠１１０～１２９　ｍｍｏｌ／Ｌ，出现不同程度的恶心、呕　作者简介：袁斯扬（１９４５－－），男，江西人，主任医师，主要从事神经外科脑肿瘤及脑血管病的治疗，研究肿瘤　定性诊断及基因治疗．　维普资讯 http://www.cqvip.com 第３期　袁斯扬．等．神经外科术后病人低钠血症２７例的诊治　８５　随血钠水平纠正而明显好转　治疗主要以补液及补钠为主，限制液体入量只会　加重低血容量而无助于纠正低钠血症．应用补盐　及氟氢可的松（０．１～０．４　ｍｇ／ｄ）治疗ＣＳＷＳ也　可取得良好疗效　６．因而两者的鉴别具有重要意　义．血清ＡＤＨ水平应为两者理想的鉴别点，但　３讨论　神经外科病人术后易出现水电解质紊乱，常　见为低钠血症［［　，本组４１３例神经外科手术病　人，有２７例出现低钠血症，占６．５％．　神经外科术后并发低钠血症多见于术后１周　左右，头痛、头晕、恶心、呕吐等ｌＩ缶床症状则随　后出现．本组２７例低钠血症出现于术后２～１０　ｄ，　平均４．２　ｄ．低钠血症的ｌＩ缶床表现与血清钠浓度的　ＡＤＨ的分泌受多种因素的影响，如低血容量、疼　痛、恶心、呕吐以及某些药物均可引起ＡＤＨ分　泌增加［５１．有人根据远端肾小管自由水重吸收量　来鉴别ＳＩＡＤＨ与ＣＳＷＳＥ　７ｌ，但ｌＩ缶床应用不易推　广．正因为神经外科术后并发低钠血症是由　ＳＩＡＤＨ或ＣＳＷＳ引起不易快速明确诊断，处理方　下降速度有关，一般认为当血清钠每小时下降　０．５　ｍｍｏｌ／Ｌ或以上时可出现临床症状，并与死亡　率及伤残率相关［３．但起病慢者，在血清钠低于　３］１２０　ｍｍｏｌ／Ｌ或更低时才出现临床症状．由于低血　法是补液补钠还是限制液体入量也存在分歧．　ＳＩＡＤＨ的基本特征是高血容量，而ＣＳＷＳ多　表现为低血容量　５．另外血容量状况还与术中出　血、脱水利尿治疗等因素有关，因此可以参考血容　量状况选择治疗低钠血症的方案　８．在排除心肺功　能不良等情况后ＣＶＰ能较好地反映病人的血容量　状况．当ＣＶＰ在０～５　ｃｍＩ－Ｉ２０水平时，此类病人的　低钠血症可能与ＣＳＷＳ有关，采用补液及补钠治　疗；当ＣＶＰ在６～１０　ｃｍＩ－Ｉ２０水平时．病人的低钠　钠致细胞外渗透压下降，加重脑水肿，ｌＩ缶床症状　易与原有颅脑疾病症状相混淆，较隐蔽，且可加　重原有病情［　，ｌＩ缶床上应予高度重视，定期复查　血钠浓度．　．　神经外科术后并发低钠血症的确切机理目前　尚不十分明确，可能有关的因素有：①抗利尿激　血症可能与ＳＩＡＤＨ或ＣＳＷＳ有关，先予补液、　补钠，如短期内低钠血症未能纠正则改行限制液　体入量并可适当利尿；当ＣＶＰ大于１１　ｅｍｉｌ２Ｏ　时，此类病人低钠血症可能与ＳＩＡＤＨ有关，采用　限制液体入量及利尿治疗．如症状明显者可加用　ＡＣＴＨ以减轻由低渗引起的脑水肿．参考ＣＶＰ选　择治疗方案，本组２７例病人的低钠血症均及时有　效地得到纠正，未发现与治疗有关的并发症．２７　例病人中．２２例表现为低血容量，５例为正常血　容量，无高血容量病例，并且２６例病人的低钠血　症通过补液补钠纠正，１例通过限制液体入量得　以纠正，这都说明了神经外科病人的低钠血症主　要为ＣＳＷＳ所致，而并非多由ＳＩＡＤＨ引起，补　液补钠较限制液体输入能更有效地予以纠正　８．　素异常分泌综合症（ＳＩＡＤＨ），主要表现为血容　量正常或增加，低钠血症，低血浆渗透压，高尿　钠而钠正平衡，尿渗透压高于血浆渗透压，可监　测到血抗利尿激素（ＡＤＨ）升高．颅脑手术病人　可能因手术操作的牵拉或颅内占位清除后脑组织　移位等因素刺激下丘脑神经垂体释放过量的　ＡＤＨ，导致水潴留及尿钠排出增多［４１．②脑性盐　耗综合症（ＣＳＷＳ），可能是由于心房利钠因子　（ＡＮＦ）的分泌增多所致　５，主要表现为低血容　量、低血钠、低血浆渗透压、高尿钠排泄及钠负　平衡，血浆或脑脊液ＡＮＦ可增高．③颅脑手术后　部分患者并发尿崩症，虽然尿钠浓度低，但由于　短时间内尿量剧增，尿钠排出增多，如只补液而　不补钠可导致低钠血症，但由于尿崩症表现明确，　容易引起重视并及时补钠，临床上反而少见低钠　血症．此外手术病人的盐摄人减少、输液过多或　输入较多低渗液也与低钠血症的发生有关．　ＳＩＡＤＨ与ＣＳＷＳ的病理机制不同，处理原则　也相反．ＳＩＡＤＨ的治疗主要为限制液体入量，并　如无ＣＶＰ监测而盲目采取限制液体入量治疗有进　一步降低ＣＳＷＳ病人的血容量、引起脑缺血、脑　神经外科术后病人易发生水电解质紊乱，应　梗塞的危险　９．　警惕低钠血症的发生，宜定期监测血钠．作者认　为，参考血容量状况确定纠正低钠血症的治疗方　可用２０％甘露醇或３％盐水利尿　５．而ＣＳＷＳ的　案是安全、有效、值得推荐的．　维普资讯 http://www.cqvip.com 昆明医学院学报　第２３卷　［参考文献］　［６］　ＩＳＨＩＫＡＷＡ　Ｓ　Ｅ，＆　ＴＯ　Ｔ，ＡＮＥＫＯ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．　Ｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ　ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅ　ｔｏ　ｆｌｕｄｒｏｃｏｒｔｉｓｏｎｅ　ａｃｅｔａｔｅ　ｉｎ　￣；Ｂ　Ｌ．Ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｏｆ　ｉｎａｐｐｒｃｐｒｉａｔｅ　ａｎｆｉｄｉｕｒｅｆｉｃ　Ｉ＇ＫＲＴＩ＇Ｉ￣ｅ　［１］　ＷＩＳｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｆｔｒ　ｈｅａｄ　ｉｅｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，１９８７，１０６：１８７　ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　Ｓ［ｘｍｔａｎｅｏｕｓ　ａＩａｃ王１ｍｉｄ　ｈ日Ｈ加　：ａ　ｒｅ—　ｖｅｒｓｉｂｌｅ　ＣＲＵＳｅ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．№Ｉ懋嗍１９７８．３．４１２　　［７］　ＬＯＬＩＮ　Ｙ，ＪＡＣＫＯＷＳＫＩ　Ａ．Ｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ　ｉｎ　ｎｅｕ—　ｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｕｓｉｎｇ　ｄｅｒｉｖｅｄ　ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ　　［２］　ＦＯＸ　Ｊ　Ｌ，ＦＡＬＩＫ　Ｊ　Ｌ，ＳＨＡＩＨ０ＵＮ　Ｒ　Ｊ．Ｎｅｕｒｏ—ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ：Ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ａｎ—　ｏｆ　ｓｏｄｉｕｍ　ａｎｄ　ｗａｔｅｒ　ｈｏｍｅｏｓｔａｓｉｓ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｎｅｕｒｏ—　ｓｕｒｇ，１９９２，６：４５７　ｔｉｄｉｕｒｅｓｉｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｓｕｒｏｇ，１９７１，３４：５０６　［８］　ＤＡＭＡＲＡＪＵ　Ｓ　Ｃ，ＲＡＪＳ　ＫＨＡＲ　Ｖ，ＣｈＡＮＤＹ　Ｍ　Ｊ．Ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ａ　ｃｅｎｔａｌ　ｖｅｎｏｕｓ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ—ｂａｓｅｄ　ｐｒｏｔｏｃｏｌ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　［３］　ＫＲＯＬＬ　Ｍ，ＪＯＨＬＥＲ　Ｍ，ＬＩＮＤＨＯＵⅥＪ．Ｈｙｐｏｎａ—　ｔｒｅｍｉａ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｂｒａｉｎ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｒｎａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，１９９２，２３２（４）：２９１　ｗｉｔｈ　ｈｙｐｏｎａｔｒｍｉｅａ　ａｎｄ　ｎａｔｒｉｕｒｅｓｉｓ［Ｊ］．　Ｎｅｒｏ—ｕ　Ｄ．Ｄｅ　［４］　ＫＥＬＬＹ　Ｄ　Ｆ，ＬＡＷＳ　Ｅ　Ｒ，Ｊｒ　Ｆ０　ｓｕｒｇｅｒｙ，１９９７，４０（２）：３１２　ｌａｙｅｄ　ｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ　ａｆｔｅｒ　ｔｒａｎｓｓｐｈｏｉｄａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｐｉ　［９］　ＲＥＥＤＥＲ　Ｒ　Ｆ．ＨＡＲＢＡＵＧＨＲＥ．Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｕｉｔａｒｙ　ａｄｅｎｏｍａ【Ｊ］．Ｎｅｕｍｓｕｒｇ，１９９５，８３：３６３　［５］　ＡＮ　Ｔ．ＡＮ隙ＥＷＷＳ　Ｍ　Ｄ　ＦＡｃｓ．　锄ｄ　ｄｅｃ　ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｕｒｅａａｎｄ　ｎｏｒｍａｌ　ｓａｌｉｎｅｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆｈｙ—　ｐｏｎａｔｒｅｍｉａ　ｉｎ　ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，　１９８９，７０：２０１　ｔｒｏｌｙｔｅ　ｄｍｒｄｅｒｓ　ｉｎ　ｎｅｕｍｓｕｒｇｉｃａｌ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ［Ｊ］．Ｎｅｕ　ｒｏｍｒｇｅ￣ａｉｎｊＣＳ　ｏｆ　Ｎｏｒｔｈ　Ａｍｅｉｒｃａ，１９９４，５（４）：７０７　（２００２—０５—１５收稿）　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　２７　Ｃａｓｅｓ　ｏｆ　Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌ　Ｈｙｐｏｎｕｔｒｅｍｉａ　ＹＵＡＮ　Ｓｉ—ｙａｎｇ，ＬＵＯ　Ｌｉｎ，ＧＡＩ　Ｘｕｅ—ｓｏｎｇ，ＹＡＮＧ　Ｌｅｉ，ＺＨＥＮＧ　Ｙｕｎ～ｆｅｉ　（Ｄｅｐｔ．ｏｆ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ　１　ｓｔ　Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｙｕｎｎａｎ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｋｕｎｍｉｎｇ　６５００３２）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌ　ｈｙｐｏｎｕｔｒｅｍｉａ　ｉｎ　ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ－Ｉｎ　４１３　ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，２７　ｃａｓｅｓ　０ｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌ　ｈｙｐｏｎｕｔｒｅｍｉａ　ｗｅｒｅ　ｄｅｔｅｃｔｅｄ　ｉｎ　１　ｔｏ　８　ｄａｙｓ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｓｅｒｕｍ　ｅｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅ　ａｓｓａｙｓ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗｅｒｅ　ａｄｊｕｓｔｅｄ　ｔｏ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｖｅｎｕｓ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｓｅｒｕｍ　ｎａｔｉｕｒｒｎ　ｒｅｔｕｒｎｅｄ　ｔｏ　ｎｏｒｍａｌ　ｖａｌｕｅ　１　ｔｏ　５　ｄａｙｓ　ａｆｔｅｒ　ｉｎｉｔｉａｔｉｎｇ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｓｙｒｕｐ　ｔｏｍｓ　ｓｕｂｓｉｄｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｄｊ　ｕｓｔｅｄ　ｔｏ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｖｅｎｏｕｓ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｉｓ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｆｏｒ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌ　ｈｙ．．　ｐｏｎｕｔｒｅｍｉａ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｈｙｐｏｎｕｔｒｅｍｉａ；Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ；Ｃｅｎｔｒａｌ　ｖｅｎｏｕｓ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ