院校名称： 系部： 班级： 姓 名 出生日期 专 业 民 族 思想政治 表现 学业成绩 获院级以上奖励情况 辅导员签名： 年 月 日 政治 面貌 性 别 籍 贯 学 历 有何 特长 担任 职务
照 片 （1寸彩色 免冠照片） 系部 意见 学院审批 意 见 系部盖章 年 月 日 辅导员推荐意 见 学生工作部意 见 省审批 意 见 学生工作部盖章 学院盖章 年 月 日 年 月 日 安徽省教育厅 安徽省人事厅 年 月 日
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