周文泉
精于辨证、治养结合的老年病专家周文泉
博学而不穷，笃行而不倦。 ———《礼记·学记》
周文泉于１９４０年９月出生于吉林省吉林市，１９６３年毕业于长春中医学院医疗系。在５年的学习期间，立志远大，勤奋刻苦，除了掌握教科书上的内容外，业余时间几乎全部是在书馆中度过的，阅读了大量的中医古代文献，写下了百余万字的读书笔记，为将来步入中医学这个广阔的天地奠定了坚实的基础。毕业后分配到重庆市中医研究所工作，从此，作为一名医生，紧张而忙碌地工作在临床第一线。为了开展中医急症和肾病的研究，收治了大量的急危重病人，虽然十分辛苦劳累，但却提高了业务水平，练就了一身扎实的临床基本功，
周氏长期从事中医、中西医结合的临床、科研及教学工作，先后对心血管病、老年医学（延缓衰老、老年高脂血症、老年高血压病、老年冠心病、脑血管病、糖尿病、骨质疏松症、老年痴呆、震颤麻痹等）进行了研究，有着精湛的学术造诣和丰富的临床经验，是当代知名的中医专家。他学识渊博，躬行实践，扶掖后学，医德高尚。临证时，既坚持中医的辨证施治，又勇于吸收和借鉴现代医学的方法和理论，力求对疾病做出符合实际的全面诊断，从而更有助于正确遣药组方，提高疗效。对于老年病，他十分重视根据老年人的生理特点，用药必周密筹虑，不仅要求祛邪而不伤正，还要做到治养结合，寓防于治，防治结合。
周氏认为，科学研究就是探索未知世界，是永无止境的。永不满足，不断追求是他的人生座右铭。 在繁忙的诊务之余，周氏仍挤出时间，笔耕不辍。多年来在国家各类医学杂
志上已发表学术文章１３０余篇，主编《中国传统老年医学文献精华》、《中国养生学精萃》、《中国传统养生术》、《老年病学临床研究》、《实用中医临床手册》、《实用急症临床手册》等，参加编著了《实用中医内科学》、《传统老年医学》、《传统养生康复医学》、《实用中医保健学》、《实用中成药》、《清宫医案研究》、《慈禧光绪医方选议》、《实用中医药膳治疗学》等２０余部医学专著。
学术精华
一、注重脏腑辨证，治病求本
在临证中，周氏始终提倡以脏腑辨证为纲，坚持对任何疾病以脏腑理论进行辨析。首先应立足于整体辨证。因人是一个有机体，脏腑相关，互相生克制化，任何一种疾病的产生都不是单一的，都与脏腑密切相关。因此，周氏于临床时，擅于透过疾病的某些表现，抓住脏腑病变的本质，并善于对某一局部病变进行整体脏腑辨治。如其治疗心绞痛，不局限于治心，而将其与肝、肾、脾、肺结合起来，分别进行辨证施治，取得了较好的疗效。在治疗其他疾病，如失眠、耳鸣、皮肤科的带状泡疹、老年腰腿痛等，他不仅采用局部对症治疗，而且进行整体辨证，从脏腑失调找病因，从脏腑相关找出路，以调整脏腑而取效。在治疗中，他有时采用直接论治或间接论治，有时上病治下或下病治上，有时内病外治或外病内治，有时局部论治或整体论治，因其治疗范围广，方法灵活而疗效颇佳。
其次，注意辨证论治的全面性。周氏认为“辨证论治”和“审证求因”的根本目的在于探求病之本，即病机。任何疾病在其发展过程中，都会出现一些症状和体征，这些反映于外的症状和体征，都属于疾病的现象，临证时要全面分析综合判断，去伪存真，以抓住疾病的本质所在，进行理法方药的辨治。因此，对于决定和反映证候本质的因素，如病因、病位、病性及正邪关系，应当详加辨析。
辨病因，就是认识引起疾病的原因。任何疾病都是由致病因素所引起的，致病因素分为外感病因，包括六淫及疫戾之邪；内伤病因，包括七情、饮食、劳倦所伤以及痰瘀、虫积、外伤及胎传病因等。由于病因不同，导致疾病的性质亦有所不同。如“诸痉项强，皆属于湿”、“诸暴强直，皆属于风”、“不得卧，卧则喘，是水气所客也”，皆属辨病因。
辨病位，就是病生何处。病位是指疾病损伤所及的部位，有局部病变，有全身病变。就整体而言，病在皮肤、毛窍、肌肉、经络等为病在外属表，在脏腑、骨髓等组织器官为病在内属里。病在表者，病位浅，病势轻；病在里者，病位深，病势重。
辨病性，就是辨认疾病的性质。张景岳云：“万事皆有本，而治本之法，尤惟求本为首务，所谓本者，惟一而无两也。盖或因外感者，本于表；或因内伤者，本于里；或病热者，本于火也；或病冷者，本于寒也；邪有余者，本于实也；正不足者，本于虚也。……万病之本，只此表里寒热虚实六字而已。”在复杂多变的疾病中，如能抓住疾病的性质，则病本可求。
辨邪正关系。邪正关系是指疾病进程中，机体的正气与致病邪气之间相互斗争所发生的
盛衰病理变化。在疾病过程中，邪正斗争的消长盛衰，也会影响疾病的转归。正盛邪退，则疾病趋向于好转而至痊愈；邪盛正衰，则疾病趋向于恶化，甚至死亡。
再次，在脏腑辨证中重视脾肾的调治。周氏认为，脾胃为仓廪之官，水谷之海，后天之本，气血生化之源。人体生长发育，维持生命的一切精微物质都依靠脾胃的供给。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，为水火之宅。肾之真阴真阳对机体脏腑阴阳起着滋养、濡润和温煦、推动的作用。因此，在疾病过程中，既要重视补脾胃，也要重视补脾肾，或脾肾
双补，使人体先后天之本旺盛，则有助于疾病的恢复。有鉴于此，周氏用四君、六君、平胃、左归、右归等方最多最精，游刃有余。春夏养阳，常用香砂六君、八珍、十全大补汤以养秋冬脾胃之阳，用八味丸、右归丸等方以温肾阳。秋冬养阴，常用养胃汤、麦门冬汤等方以养脾胃之阴，用六味地黄汤、左归丸以养肝肾之阴。
二、提倡辨病辨证，中西互参
当前，我国医学已进入了中医、西医、中西医结合并存的时代。三种医学的相互影响，相互
渗透使中医辨证论治的理论有了新的发展。辨证论治的方法已由以宏观为主体，发展为宏观
与微观并重，由单纯辨中医之证，发展到辨中医之证与西医之病并重。对此，周氏主张，临证，既要掌握用中医四诊，辨中医之证，又要学会运用现代诊疗手段和技术，辨西医之病，要擅于取二者之长，为我所用，以扩大中医的研究范围，促进中医学术的发展。具体而言，应注意以下两方面：
（一）宏观结合微观
中医通过四诊收集临床资料进行辨证，从而确定相应治法，这就决定中医对疾病的认识偏重于宏观临床表现，而对微观病理改变认识不足。但是临床所见一些疾病，现代医学检查发现其微观病理变化已经十分严重，而其临床表现却十分轻微，有时甚至无任何异常临床表现，即所谓“无症可辨”，从而延误疾病治疗。如果能够借助西医先进的检测手段，便能对疾病微观病理变化有透彻了解，从而做到宏观与微观相结合。如冠状动脉粥样硬化
性心脏病，冠脉造影检查发现粥样斑块已严重堵塞而临床常常表现为心悸、胸闷、气短乏力，没有明显的胸痛，或有时仅有轻微的疼痛。这时，如辨证为心气虚，或心阳虚，或心阳不通，或气阴两虚而采用相应治法，则往往效果欠佳。但如果能结合微观病理改变，辨证为心气虚，或心阳虚，兼有浊阻血瘀，加用活血化浊药，则能有效改善心肌缺血状态，效果明显。
（二）全身结合局部
西药偏重于针对疾病局部病理改变进行治疗，而在全身机能调节上尚嫌不足；中医则偏重于从改善整体机能进行治疗，而比较缺乏具有较强针对性的治疗手段，二者各有所长。治疗上不具备较强的针对性，则不能有效阻止病情的发展；而治疗不重视改善全身机能，提高全身抵抗力，疾病则不易康复，故临床上应注意全身与局部相结合。以治疗老年肺炎为例，如只针对细菌感染的病因而一味清热解毒，或运用抗生素治疗，则很难迅速取效。此时若针对老年人正气不足，邪易伤正而佐以益气养阴治疗，往往会缩短疗程，预后良好。
周氏在临证中多采用辨证与辨病相结合，运用双重诊断以确诊，使传统方法与现代科学方法有机结合，从而更有利于明确诊断，审因论治，处方遣药，不断提高疗效。
三、推崇气化学说，调治有度
周氏非常重视对中医气化学说的学习和研究，他认为，人体的气化功能，实指水与气的互
化过程。其中包括气机的升降、气的蒸腾雾化、水气的互生互化、水气的输布排泄。而气化功能的实现，又与脏腑功能密切相关，尤其以肾气的温煦蒸腾、膀胱的气化和三焦
的气化为主使。如其中某一环节出现异常，则出现水气运行的障碍，气不化水或水不化气。对于上述气化功能，周氏认为当以肾之气化为主，膀胱气化为辅，三焦气化为使。人体要维持正常的气化功能，必须注意对上述脏腑的调治。如曾治一冠心病患者，因其频发室性早搏而症见心悸不安，自觉心中澹澹大动，不能自已。观其舌水滑湿润，故辨证为肾阳不足，水湿不化，水气凌心，投以真武汤加泽泻，连服６剂后，症状大减，早搏消失，诸症悉除。
周氏还认为，脏腑各有阴阳升降，并且在相互影响下，形成了机体气化的整体性。五脏主升，六腑主降，然脏气之升，赖腑气之降，腑气之降，又赖脏气之升，相互依存，相反相成，且五脏升中有降，六腑降中有升，堪为曲尽其中奥妙。因此在临证时，他十分重视脏腑之间的升降关系，治一脏兼治它脏，脏病治腑或腑病治脏。如治疗失眠证，夜难入寐，梦多虚烦，心悸易惊，头昏耳鸣，小便短赤者为心阴虚，心肾不交。治以天王补心丹加女贞子、山萸肉，降心火，滋肾水，则每获佳效。治疗老年气虚便秘，根据肺与大肠相表里的关系，常于通腑药中加补益肺气之品，以增肃降之力，为腑病兼治脏；而对于痰火壅肺，气火盛实之哮喘，常于清热化痰药中配以酒军、草决明等通腑之品，以引火下行，为脏病兼治腑，从而将脏腑之间气化升降的规律性纳入辨证施治过程，有效地指导临床实践。
另外，由于气与血关系最为密切，气化失常，常易导致气血不调，故周氏每于临证之时，也十分重视气血的相互影响。如对水气为患的疾病，如肝硬化腹水、肾炎水肿，常在理气水药中加入活血化瘀之品进行治疗，从调整气化功能，调理升降出入及调治气血入手，常取得较好的疗效。
四、用药力求精专，知常达变
周氏临证３０余载，有丰富的临床经验，其中尤为注重对方药的精通和妙用。临证遣方用
药以思路清晰，法度严明，用药精专而见长。同时，以“识方全面、用方灵活、调方有度”而取得较好的临床疗效。他认为全面地认识方药和熟练地掌握方药，是临证取胜的重要环节。因此，数十年来，他始终孜孜不倦地精研医典，其中对《伤寒论》、《金匮要略》、《本草纲目》、《温病条辨》等书学习至深，临床时，常运用自如。例如用“奔豚汤”治疗心悸胸痹；以“五苓散”、“防己黄芪汤”治疗肾炎水肿；以“三仁汤”治疗无名低热；以“乌梅丸”治疗寒热错杂之腹泻；以“百合地黄汤”治疗情志病等，均取得较好疗效。在用方时，他主张以灵活准确为原则，以经验用方与理解用方相结合，以有方有药为前提，方以法立，方以法转，反对那种不明君臣佐使，东拼西凑，杂乱无章的盲目用药方法。另外，善于化采古方，也是周氏用方的一大特色。周氏认为，古方是前贤临证经验的总结和宝贵遗产，其配伍和剂量均有其科学性，如果与病证相契合，不宜大增大减。因为，随意加减，使原方面目全非，混淆了原方自身配伍的规律性，则会主治不明，难于中的。同时在调方时，周氏十分注意掌握守方变方的尺度。对于一些慢性病，因其病情相对稳定，非朝夕之功而奏效，应缓而图之。故周氏主张其治当有方有守，切忌朝秦暮楚，忽攻忽补，而对于在疾病过程中，出现变证，应当迅速抓住证候特点，果断变更方药，再立新意。
在临床用药方面，周氏非常重视动静结合用药。所谓静药，是指具有补益作用，但易导致壅滞的药物，如熟地、党参、鹿角胶、龟板之类。所谓动药，是指具有理气活血作用，而易伤正气的药物，如川芎、枳实、肉桂、香附等药物。选静药必佐以动药，用动药必辅以静药，动静结合，制其偏颇，则药力精专，直达病所。另外，周氏还强调“欲求选药精当，首应熟识药性”。如人参、黄芪、党参、太子参均能补气，但以人参补气之力最强，黄芪、党参次之，太子参为最弱。另外，人参兼补心，黄芪兼走表、利水而托毒。在元气大伤，当所急固之时，若用补气力弱之药，则会贻误病情。所以，为医者不可不熟识药性。
五、治养结合，防患于未然
周氏认为，防止疾病的发生，是养生长寿的前提，防止疾病发生的各种理论和方法，也是养
生学的主要内容，从而把防病与养生长寿统一起来，创立养生学中的治未病的预防思想。其主要内容总结如下：
首先，强调调养精神，内保真气。人的精神活动与人体的生理病理变化有密切的关系。心情舒畅，精神愉快，则气机调畅，气血和平，可增强其抗邪能力，使正气存内，邪无以干，有利于健康。此正如仲景所云“若人能养慎，不令邪气干忤经络”之意。
其次，节制房事，保全肾气。肾为人体元气之根，水火之宅，五脏六腑的阴阳精气赖此调节补充。若房劳过度，肾精耗伤，元气失充，全身的御邪扶正机能下降，不但容易招致外邪侵袭而罹患病变，在一定程度上也会折损人的寿命。
其三，节制饮食，五味和调。饮食是人体摄取营养，维持生命活动不可缺少的物质，进食是充养正气的必须措施，五味和调才能使人体获得身体所需的各种营养。若饮食过寒过热，或五味有所偏嗜，则可导致机体阴阳失调，或致使某些营养缺乏而损失正气。多食生冷寒凉，则易伤脾胃阳气，导致寒湿内生；偏食辛辣燥热可导致肠胃积热。五味有所偏嗜，长此以往则使相应内脏机能偏颇失衡，久之可损伤内脏而生多种病证。正如《素问·生气通天论》所谓：“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝；……味过于辛，筋脉沮弛，精神乃殃。”
其四，早期诊断防邪传变。未病先防是理想的积极措施，如果疾病已经发生则应争取早期诊断，早期治疗，以防疾病的发展与传变。防止疾病传变的方法，应根据疾病的传变
规律，先安未受邪之地，使尚未受到病邪侵犯的脏腑得到保护，即所谓：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”
总之，治养结合，未病先防，既病防变，防患于未然的预防思想，既是中医治疗学，也是中医养生学的重要组成部分。
六、重视学术研究，加强学科建设
周氏认为学术研究工作是发展中医学，提高其学术水平的重要途径，无论理论文献研究，
还是动物实验研究，都是使一门学科逐渐成熟起来不可或缺的内容。因此，他十分重视学术研究，并以此加强学科建设。主要表现在以下方面：
（一）清宫医案研究
早在８０年代初，周氏等人在陈可冀教授的直接领导下，对中国第一历史档案馆所藏清代宫廷医案进行了系统的整理和研究，总结出清代宫廷医疗的特色，医案中有关活血化瘀法、泻下法、经方时方的运用特点以及治疗脾胃病、延缓衰老的方法，发掘出许多很有价值的延缓衰老的方药，如清宫寿桃丸、清宫八仙糕等。并通过试验研究证实，这些药物具有抗自由基损伤、改善衰老状态、提高机体免疫功能等作用，显示出中医中药在延缓衰老方面的巨大潜力，为中医延缓衰老的研究奠定了基础。
（二）中医标准化研究
中医科研工作需要标准化，只有在运用统一的诊断和疗效评定标准的前提下，才能使
所得结果避免差错，客观评价药物的作用和疗效，从中找出规律。周氏根据冠心病本虚标实的病理特点，提出其本虚在于脏腑气血阴阳之虚，标实在于瘀血、痰浊、气滞、寒凝、热结。作为主要执笔者，起草了《冠心病（心绞痛、心肌梗塞）中医辨证试行标准》（１９８０年５月广东新会冠心病辨证施治研究座谈会制定）。对于延缓衰老的研究，也主持拟定了《延缓衰老中药的筛选规程和临床观察规范》（第二次全国中医、中西医结合老年医学研究协作组会议通过）。目前这些评定标准，已普遍运用于中医临床和科研工作中。
（三）中医老年医学的建立和发展
鉴于国际人口老龄化趋势，我国人口老龄化问题日益严重的现状，在８０年代中期，周氏作为主要的倡导者之一，在全国率先成立中医老年病科，对老年病以及老年养生保健、延缓衰老的理论和方法进行专门研究，取得了不少成果，充实和发展了中医老年医学，使之目前已成为中医内科学的一个重要组成部分。
临证特色
一、治疗冠心病的经验
（一）分清标本，重视整体局部
周氏认为，冠心病的病因病机比较复杂，归纳起来主要与情志失调、饮食失节、寒邪内侵和年老体衰等因素有关。情志失调主要导致气机不畅，进而气病及血则血瘀；饮食失节则损伤脾胃，或造成脾气不足，或中气郁滞，二者均导致津液水湿输布失常而生痰浊，脾气不足还可使心失所养而致心气不足；寒邪内侵，客于血脉，血泣不行而致疼痛；年老体衰，肾气不足，气虚血瘀，气血运行不畅以致胸痹心痛。由此可见，以上因素可直接或
间接地影响人体心肝脾肾等脏器的阴阳气血及经络功能失调，从而产生气滞、血瘀、寒凝等病理变化，痹阻心脉，发生“不通则痛”的胸痹心痛之证。如果气滞、血瘀等实邪痹阻进一步导致阳气不煦，阴血失濡，经络损伤，心失所养，则病变由实致虚，虚实错杂，除可发生“不荣则痛”之外，还可出现气阳虚衰或阴血不足的证候，甚至出现“亡阴”、“亡阳”的危候。因此，就标本而言，情志失调、饮食失节、寒邪内侵等致病因素引起人体内部阴阳失调，气血失和的病理变化，贯穿于冠心病的全过程，这是病之本；由阴阳失调、气血失和所致的气滞、血瘀、痰阻、寒凝为病之标，标本相兼，虚实转化为病之变。
临证时，首当辨其标本虚实。冠心病的主要临床表现为虚实两方面，一是气滞、血瘀、痰阻、寒凝之实证；一是气阳虚弱和阴血不足为主的虚证。如虚实转化，或由实致虚，或由虚致实，则表现为虚实夹杂证。其次，还要注意辨析全身证候和局部症状。冠心病的全身证候，既是机体阴阳气血失调的表现，又是局部病变在整体的反映。辨析全身证候对辨证论治具有重要意义。冠心病的全身证候主要有气阳虚衰和阴血不足两方面。气阳虚衰者常表现为疲乏无力，汗出气短，精神疲惫，畏寒肢冷，舌质淡胖，脉虚弱或沉迟；阴血不足者常表现为头晕心悸，心烦失眠，唇舌干燥，舌红少苔，脉虚数无力等。由于阴阳互根，气血同源，在冠心病的发展过程中，也可阴病损阳，阳病损阴，从而形成阴阳两虚或气血两亏的病证。在临证过程中，除了着眼整体辨证外，冠心病的局部症状有时也会上升为主要矛盾，成为影响整体的重要因素。在这种情况下，对局部症状的辨析也是十分重要的。冠心病主要的局部症状为心前区疼痛。其疼痛发生的原因，不外本虚与标实。本虚，是因阳气温运无力，阴血濡养不足而导致的“不荣则痛”；标实，是因脏腑经络气滞、血瘀、痰阻、寒凝等邪气痹阻所导致的“不通则痛”。在疼痛的特点上，寒凝气滞的疼痛多急骤剧烈，喜热畏冷，脉象沉缓弦紧；气滞血瘀的疼痛多为胸胁满闷胀痛，或疼痛彻背，或放射肩臂，脉沉或弦；痰浊郁滞的疼痛多为闷痛，伴脘腹痞闷，舌苔滑腻，脉濡缓；以血瘀为主的疼痛多痛如椎刺刀割，舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。一般而言，疼痛属实证者，多急骤而剧烈；疼痛属虚证者，多缓慢而较轻，且伴有气阳虚衰或阴血不足的全身证候。
（二）治以通补，明析缓急轻重
鉴于冠心病的病机和辨证特点，其治疗大法当概括为“标本兼顾，通补兼施”。然而，在本病的发展过程中，由于外邪、情志、饮食等诸多因素的影响，各个阶段所表现的轻重缓急也有所不同，非执一法一方能获全效。因此，应当视具体情况，采取相应治法。
１心绞痛发作期：此期多表现为气滞、血瘀、痰浊、寒凝之标实之证，缓解疼痛，为其当务之急，治疗当以通为主。周氏常用理气活血、化痰宣痹、温阳宽胸三法，强调“以通为主”、“以通为补”。理气活血法，常选丹参饮、川芎、失笑散、当归、红花、郁金为基本方药。血瘀较重者，选用三棱、莪术、水蛭、虻虫等破血活血药。气滞较重者，选用元胡、沉香、冰片等药以理气止痛。化痰宣痹法，常取《金匮要略》胸痹方化裁，以瓜蒌、半夏、桂枝、薤白、枳壳或枳实等为基本方药，酌加当归、丹参、红花、香附、郁金等活络理气之品。痰浊化热而见痰热证候者，多仿黄连温胆汤意，用黄连、竹沥、半夏、竹茹、胆星、菖蒲、郁金、枳实等药。温阳宽胸法，常以麻黄附子细辛汤加良姜、桂心为基本方，或合冠心苏合丸、宽胸丸以芳香温通，加强逐寒回阳止痛的作用。但此类芳香温通药不宜久服，以免耗伤心气心阴，有时可佐以保元汤加炒枣仁、淮小麦等。
２心绞痛缓解期：此期多表现为虚实夹杂，治宜标本兼治，通补兼施。心气虚或气阴两虚者，以生脉散为主，心阴虚者用天王补心丹，心阳虚者用保元汤，再视气滞、血瘀、痰浊情况，酌加理气、活血、化痰之品，共奏补虚泻实之功。若兼心功能不全，喘憋，下肢水肿者，加党参、苏木、葶苈子、五苓散、制附子以益气温阳利水；若伴肝阳上亢者，可合以夏枯草、钩藤、石决明、珍珠母以平肝潜阳。周氏认为，在冠心病缓解期，气血阴阳处于一个暂时的相对平衡稳定状态，只有在严重的阴阳失衡状态下，才表现出阵发的胸痹心痛。因此，冠心病病人处于此期者最为多见，需长期服药，才能有助于防止心痛发作或病变的发展。所以，临床除了辨证施治外，还常以散剂，服用方便，如人参三七粉、人
参琥珀血竭散等。
３急性心肌梗塞：此属冠心病急危重症，其起病突然，病情凶险，与中医“真心痛”相近。对本病的救治，固然西药势在必用，但在其病情演变过程中，及时辨证论治，亦大有裨益。周氏认为，急性心肌梗塞与心绞痛，虽然同属心痛，源于同一病因，但前者因心脉痹阻与心气血阴阳耗伤益甚，常易导致各种变症。因此，应当善于掌握虚实主次，见微知著，及时施治。主要有以下治法：
（１）益气活血法：适用于发病之初或病情较轻者，症见胸痛胸闷，神疲倦怠，气短汗出，舌淡暗苔薄白，脉细数。常用生脉散，合丹参饮、冠心Ⅱ号方（川芎、赤芍、红花、降香）。
（２）益气养阴复脉法：适用于病程中出现心悸怔忡之心律失常以及后期和恢复期，症见神疲乏力，头昏心慌，胸闷气短，舌质红绛或少苔，脉结代。以炙甘草汤加减，参以活血通络之品。
（３）益气温阳利水法：适用于心气虚衰，心肾阳虚，水湿内泛之心力衰竭变证时。症见气喘咳嗽，面浮肢肿，脘腹痞满，纳呆乏力，唇舌紫暗，脉沉细数，治以生脉散、参附汤、真武汤等方加减，常用人参、玉竹、麦冬、制附片、五味子、葶苈子、茯苓皮、丹参、北五加皮等药治之，常能改善心衰症状。
（４）回阳救逆法：适用于心气虚衰，心阳衰微，出现阳虚欲脱之心源性休克变证。症见头晕气短，汗出心慌，四肢厥冷，神疲乏力，甚至神志昏朦，面色白光白，唇舌淡，脉微欲绝，以独参汤、四逆汤、参附汤等方加减为治。对于神志尚清楚，能服药者，以抗休克西药配合中药治疗，可较快改善症状，有助于稳定血压。
二、治疗高血压病的经验
（一）察病机———重视肝脾肾
周氏指出，高血压病属中医“眩晕”、“头痛”的范畴。本病的发生与阴阳失调，气血紊乱有关，其病机涉及肝肾脾胃，病理上相互影响。如七情伤肝，肝郁化火，火盛灼津，则肝阳上亢；劳欲过度，高年肾衰，阴精亏耗，水不涵木，则肝用失于承制，亢而为害；恣食肥甘或饮酒过度，损伤脾胃，脾失运化，痰浊内生，夹肝风而上扰清窍，皆可导致高血压之眩晕头痛。在病机转化上，肝阳上亢，化火动风，下灼肾阴，可导致肾阴亏虚。而肾阴亏虚，水不涵木，肝失所养，则肝阳更亢，如此形成恶性的病理循环，经久不愈。阴耗过度，又可阴损及阳，则出现肾阳不足，或阴亏于前，阳损于后，而形成阴阳两虚证。脾为后天之本，升清之枢，过食肥甘厚味，酿成湿热，热盛伤阴，如《医门法律》云：“醇酒厚味……久之酿成内热。”且脾胃受损，运化失司，水谷不化精微，下充于肾，亦可致肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢。而肾阴亏虚，水不涵木，肝失所养，肝气横逆，又可乘犯脾土，脾虚不运，酿湿成痰，痰郁日久，化生痰火，灼伤肾阴，阴虚阳亢。由此可见，在肝脾肾之间形成一个病理循环，从而表现为肝阳、肝风、夹痰夹火等一系列变化。本病的病机可概括为“病位在肝，根源在肾，变化在脾”，临证时，宜多从肝脾肾三脏进行考虑，复其阴阳调其气血，则证合病机，法中肯綮。
（二）辨病证———掌握虚实夹杂
周氏认为，细究本病，其病机无非上实下虚。上实表现为肝阳、肝火、肝风，症如烦躁易怒，火升面赤；下虚指肾水不足，如腰膝酸软，夜尿频多。阴阳失去平衡，阴虚导致阳亢，这是本病的基本病机。而在其病机演变过程中的乘侮关系，往往涉及于脾，产生痰浊、痰火、瘀血等证，导致虚实夹杂，正如《玉机微义》云：“眩晕一证……所谓虚者，血
与气也，所谓实者痰涎风火也。”另外，肝阳、肝火、肝风的证候也有其不同，应予鉴别。
１肝火：肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁。若肝郁不散，久而化火，即所谓“气有余便是火”。由于火性上炎，其症见于上，以头痛，头胀，头面烘热，口苦，面赤，耳鸣为常见。
２肝阳：肝阳上亢之因，一为肝热，使阳升于上；一为阴虚，阳无所敛而浮于上，其症以头晕为多，伴有面红目赤，口干苦，舌红脉弦。
３肝风：肝阳亢极而化生肝风，如叶天士所云：“内风乃身中阳气之变动。”因风性主动，故其主症为眩晕，甚至昏仆，肢麻，振颤。
肝火、肝阳、肝风三者之间存在有相互转化的关系，如“热极生风”、“肝阳化风”、“风火相煽”。而在其相互转变过程中，往往导致因虚致实，或因实致虚，临证时应分清虚中有实，不可执其一偏。
（三）立治法———调肝、补肾、理脾
高血压病的病机重在肝脾肾，其治疗以调肝、补肾、理脾为重点，知常达变，灵活运用。调肝法常用苦寒泻肝、甘寒柔肝和降气平肝药，用以治疗肝火亢盛，阴虚阳亢，肝气升发太过之证。苦寒泻肝药主要有龙胆草、夏枯草、白蒺藜、黄芩、栀子；甘寒柔肝药主要有生地、白芍、玄参、枸杞子、麦冬、五味子；降气平肝药常用天麻、钩藤、生龙牡、石决明。补肾法常用甘温滋养，阴阳兼顾药。肾为肝之母，肾阴为各脏阴液的源泉，对肝的滋养尤为重要。叶天士云：“精血衰弱，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”因此，补肾是治疗本病的关键，尤其是长年不愈，病势缠绵者，补肾不仅可养肝以敛其亢
阳，而且在巩固疗效方面作用显著。常用补肾阴药有熟地、山萸肉、桑椹、首乌、桑寄生；补肾阳药有巴戟、杜仲、仙灵脾、仙茅。理脾法常用健脾和胃，升清降浊之品。脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食失当与高血压病有密切关系。脾胃损伤，中湿不化，湿聚生痰，痰壅肝郁，可致肝风夹痰上扰而发病，故治疗本病，调理脾胃也十分重要。脾胃健运则升降有序，枢机得平，风痰自消。常用健脾和胃药有陈皮、茯苓、山楂、枳实。如有食滞，可加莱菔子、炒二芽；痰瘀同病者加丹参、地龙、瓜蒌、胆星。 叶天士云：“凡肝阳上亢，必须用介类以潜。”临床证明，治疗高血压病，用介类、石类、化石类药以潜降上亢之阳颇为有效，但应掌握其不同的作用特点。石类药如生磁石、紫石英，宜用于肝火上扰之实热证；介类药如生龙牡、玳瑁、珍珠母、石决明之类，其味咸寒具有滋阴潜阳之功，适用于肾水不足之阴虚阳亢证；化石类药如生龙骨、生龙齿类，具有安神除烦作用，适用于阴虚阳亢，神明被扰而见多梦易惊、烦躁不安者。另外，介石类药物，性质重坠，易碍胃气，多配伍健脾和胃药，以纠其弊。
三、治疗血管性痴呆的经验
（一）界定病种的范畴
老年期痴呆目前已成为老年人的常见病和疑难病，国外的统计资料显示，６５岁以上的人群中，痴呆的患病率约为４％～５％。在我国，据不完全统计，老年期痴呆者约有５００万左右。老年期痴呆已被认为是引起老年人致残的三大疾病之一。因此，对老年期痴呆的预防和治疗已引起世界各国的普遍重视。
老年期痴呆主要包括阿尔采默型痴呆和血管性痴呆，约占９０％以上。阿尔采默病，又名老年性痴呆，是以脑的退行性病变，脑细胞萎缩为其基本病理的痴呆证候群，而血管性痴呆是因脑血管病变而引起的痴呆综合征。因此，周氏指出，在临床上要注意二者的鉴
别。从中医角度而言，血管性痴呆主要是中风以后的病理变化，必然与中风有一些相同的病理基础和体质因素，临证之时，应当详细收集四诊所获材料，明辨差异，组方遣药才能切中病机。另外，对于血管性痴呆的中医病名，周氏认为冠以“中风后痴呆”更为贴切。因为，虽然在中医古代文献中无此病名的记载，但已有医家认识到中风与痴呆之间的内在联系，如《灵枢·调经论》云：“血并于下，气并于上，乱而善忘。”《临证指南医案》也云：“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然。”《杂病源流犀烛·中风》也有“中风后善忘”之议。
（二）辨析发病机理的异同
周氏认为，老年性痴呆与血管性痴呆在中医病机上有显著不同。老年性痴呆大抵以本虚
为主，多为肾虚精亏，不能上充于脑。正如王清任所言：“高年无记性者，脑髓渐空也。”兼有标实之证；而血管性痴呆因其发生于中风之后，中风形成的病理产物痰浊瘀血尚停留于脑窍，形成窠囊，神明失用而致智能障碍，故血管性痴呆以标实为多见。但是，在血管性痴呆的发病过程中，医者应注意虚实的演变规律。一般而言，大致可分早、中、晚三个阶段，早期阶段疾病初起，多为实多虚少，以痰瘀阻窍，阴虚阳亢为特点；中期阶段，疾病迁延，耗伤正气，虚实并见，以痰瘀阻窍与肝肾不足并重为其特点；晚期阶段，虚多实少，以肝肾阴虚，兼有痰瘀阻窍为其特点。从中不难看出，在血管性痴呆发病机制中，包含着肝肾阴虚和痰瘀阻窍两个方面。
１肝肾阴虚：老年之人，“阴气自半”，肝肾阴亏，或因将息失宜，或情志所伤，而使阴不敛阳，肝阳上亢，亢阳化风。且肝气肆虐，乘克脾土，脾虚不运，酿湿成痰，痰瘀同源，痰瘀同病，肝风遂夹痰瘀，闭塞脑络，发为中风。中风之后，痰瘀停留脑窍，气血津液难以上充清窍，元神失聪，从而表现为神情木呆。
２痰瘀阻窍：“老年多虚”是老年病的特点，也是中风之因，因虚而致瘀。张景岳谓：“凡人之气血，犹源泉也，多则流畅，少则壅滞，气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”显然，瘀乃虚所致。痰乃津血之变异，血与津液同行脉中，瘀血阻滞，津液输布亦不畅，聚而为痰。痰瘀蒙闭清窍，气血凝于上，神失所养则智能障碍。
（三）分型分期论治
１诊断依据
主症：①发病前有中风病史，或有一过性中风的多次发作史。②智能障碍。早期以记忆力减退为主，逐渐出现远记忆、计算力、定向力、判断分析减退。
兼证：①行动迟缓，抑郁寡欢，或烦乱多语，二便失禁，或兼有功能障碍。②病起缠绵，多呈进行性加重。③ＣＴ检查证明有“脑梗塞”存在。
２分型证治
①肝肾阴亏：精神不振，两目少神，烦躁时起，双膝无力，足软痿弱，升火潮热，舌质嫩红，苔薄或光，脉弦细，治以补益肝肾，方选左归丸。
②痰瘀阻窍：体禀丰腴，表情淡漠，动作迟缓，痰多吐涎，言语謇涩，舌强或不利，或肢体麻木，纳呆脘痞，舌质暗，苔白腻，脉弦滑，方选菖蒲郁金汤酌加地龙、赤芍、鸡血藤、路路通、水蛭等活血通络之品。
３分期论治
疾病早期，实多虚少，以痰瘀阻窍为主，治以化痰逐瘀，开窍醒神，方用菖蒲郁金汤酌加地龙、赤芍、鸡血藤、路路通、水蛭等活血通络之品。病在中期，虚实并见，阴虚阳亢，痰瘀阻窍并重，治以平肝潜阳，化痰逐瘀，以镇肝熄风汤合菖蒲郁金汤化裁。疾病后期，虚多实少，以肝肾阴亏为多见，治以滋补肝肾，方用左归丸加减。若兼见气血不足者，可合以八珍汤。
四、治疗老年病的经验
（一）老年人的疾病特点
周氏擅于治疗老年病，他认为，人至老年，身体日渐衰弱，五脏虚损，气血亏耗，易于生病。虽然病仍不外缘于外感、内伤所致，但因其“年力俱衰，真阴内乏，不能灌溉营卫，渐至衰羸”（《顾松园医镜》），故大凡老年人与常人不尽相同。其特点主要表现为以下几方面：
１气血虚损，隐袭起病：气血乃人身之根本，气血正常运行，则周身百脉通畅，五脏安和，身体康健，即《灵枢·天年》所谓：“五脏坚固，血脉和调，肌肉解利，皮肤致密，营卫之行，不失其常。”而老迈之人，脏腑亏损，气血不足者多。如气虚不用，或血亏失于濡养，则致身体状况低下；或卫外失固，邪气乘虚侵犯人体；或生化不及，精乏气养而脏腑功能益损，均可招致疾病发生。因有外邪侵袭，“壮者气行则已，弱者着而为病”（《医旨绪余》），常人尚未受感，但老年人因于气血亏弱，则病已隐袭于内，虽未知晓，其病已发。
２多病相兼，病势缠绵：年高之人，脏腑亏损，气血不足，患病容易去病难，一病尚未愈，而另一病又生，常波及它脏。其致病原因，除脏腑增龄而逐渐虚损外，尚由于高年之人易于激动，情志多变，如“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”（《素问·阴
阳应象大论》）等七情所伤，亦可导致脏腑亏损，而致诸病丛生。所患之病不仅不易痊愈，而且各病之间亦相互影响，从而使病势缠绵不已，甚至势至沉疴。
３阴阳失调，易生突变：年高之人，或阴虚阳盛，或阴阳失和，或阴阳两虚等等，均可致体内阴阳失调。而阴阳之变与生命活动密切相关，《素问·宝命全形论》：“人生有形，不离阴阳。”若阴或阳有一方虚损，亦常导致另一方也同样虚衰，即所谓“阴损及阳”或“阳损及阴”，出现阴阳两虚的情况。年迈之人，阴阳失调乃至两虚，或阳气虚而累及阴精生化不足；或因阴精亏损而波及阳气生化无源，均可导致体力虚衰，偶因外邪侵袭，或缘于七情不遂，或缘于饮食劳倦，便可致病。因其阴阳失去平衡，故受邪之后，病势发作甚重，易生突变。
４易受外邪，虚实夹杂：四时气候变化无常，风、寒、暑、湿、燥、火在正常情况下可以适应，而老年人身体本虚，腠理不密，顺应能力低下，易于受邪，正常人与老年人相异之处亦在于此，所谓“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。且老年人脏腑功能虚弱，感受外邪，每易致生痰浊瘀血等病理产物，而成虚实夹杂之证，故有“老年多虚”、“老年多瘀”之说。
（二）老年病治疗原则
周氏指出，老年病的治疗及用药原则是由老年人的体质特点和老年病的病理机制所决定
的。大凡年老之体，身体抵抗能力低下者多，有阴阳失调，气血不足，脏腑虚损之情况。因此，对于老年病的治疗，有其自身特点，主要有以下几方面。
１补虚重在脾肾：老年病与脏器组织功能减退密切相关。中医认为，五脏虚损，精气神渐减是老年发病的一个主要方面，如《灵枢·天年》论述人自５０岁后，五脏功能逐渐减退的征象。因此五脏虚损是人体衰老的原因，也是导致疾病发生的重要因素。但是五脏之中，尤以脾肾为关键。因为脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，水火之宅，能调节阴阳。治疗老年病，脾肾二脏功能保持正常，则其他脏腑病变就容易恢复。所以在治疗老年病时，调补五脏，尤重调补脾肾。常以四君子汤、香砂六君子汤、参苓白术散等方以治脾，以肾气丸、六味地黄丸、左归丸、右归丸等方以治肾。又因老年人脏腑功能逐渐老化迟钝，因此，用药不宜过重、过偏，宜调补，而不宜纯补，主张在辨证施治的基础上，适当加入调补脾肾，兼顾阴阳的药物，既可促进补药吸收，又可鼓舞人体正气，使邪不伤正。
２祛邪宜攻补兼施：老年脏腑机能衰退，虚证固多，但因抗邪之力减弱，机体调节适应能力锐减，易受外邪侵袭，故病则寒热虚实夹杂，阴阳平衡失调，所以，治疗老年病应做到“寓攻于补，攻补兼施”。如治疗老年久嗽，咳痰，喘息者，以补肾纳气之药，参在肃肺化痰方剂之中，常以肾气丸或六味地黄丸与泻白散、定喘汤化裁。再如治疗老年便秘，常以润下通便之麻仁润肠丸为主方，配以益气、滋阴增液之品，如黄芪、肉苁蓉、熟地、当归等药。总之，老年得病无外体虚而感，因病致虚，治疗宜攻补兼施，攻邪不伤正。
３用药以疏通为贵：年迈之人，气血多有郁滞，即所谓“老年多瘀”。盖因老年人脏腑功能衰退，气机升降出入不畅，气滞则血凝；或人入老境，性情多趋抑郁，致肝气不疏，百病皆生于气，致气血失于条达而为郁滞；或老年多病，致气血衰少而郁，如《素问·痹论》所云：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”因此，临床治疗老年病多配以调理气血，解除郁滞之品，常用逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散等方以疏理气机，以达“疏其血气，令其调达，而致和平”。
４调养当重食疗：注重饮食调摄，不仅是健身长寿的一项重要措施，同时也是治疗老年病的一大疗法。正如《养老奉亲书》云：“高年之人，其气耗竭，五脏衰弱，全赖饮食，以资气血。”《太平圣惠方》也云：“食能排邪而安脏腑。”故治疗老年病时不能忽视饮食在治疗和调养中的作 用。重视食疗，首先要考虑食物在疾病治疗过程中，与药物的配合作用。其次，是在病退邪去，正气尚弱时，以食疗进行调补。再次，老年之人，身体虚弱，元气不足，通过食疗可以增强抵抗力，预防疾病的发生。
名案评析
一、病态窦房结综合征案
患者高某某，女，３７岁，１年前出现心慌，胸闷，无胸痛。心电图示：窦性心律不齐，窦性心动过缓。经阿托品、６５４－２等药治疗，心律转齐，心率维持在４５～５５次／分，仍然有胸闷、心悸、乏力、不寐等症状出现，时或加重。曾在我院及外院门诊治疗，服用中药汤剂及复方丹参片等，效果不显。近１月来，自感喉中有球状物，欲吐不能，欲咽不下，甚感苦楚，渐至胸闷心烦，多寐，善太息。３天前因家事纠纷，怒后手足发凉，麻木，旋即不省人事，经针刺人中、内关等穴位后苏醒，次日又作昏厥，数分钟后苏醒。入院时症见：心悸，胸闷，头晕乏力，咽中如有炙脔，口干而苦，痰不易出，午后诸症尤为明显，全身畏冷，小便清长。查体：体温、呼吸正常，血压 １０７／８０ｋＰａ，心率５０次／分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，余未见明显的阳性体征，舌质暗，苔薄白，脉弦细。心电图未见缺血改变，阿托品试验诊断为病态窦房结综合征、咽神经官能症。
中医诊断：（１）心悸：心肾阳虚。（２）梅核气：肺阴不足，痰气交阻。
西医诊断：（１）病态窦房结综合征。（２）咽神经官能症。
治疗先拟润肺化痰散结以缓其急，次视病情而再议治法。投麦门冬汤加减：
麦门冬１５克、半夏１０克、川贝１０克、桔梗１２克、枇杷叶１２克、天门冬１０克、西洋参１０、生甘草１０克、大枣１２枚。
再诊：甫进２剂，自感咽部痰已上移，有轻松感，痰易咯出。６剂后咽部症状大减，唯感胸闷乏力，心率有所下降，最慢时４２次／分，动则心悸，手足发凉，舌暗红，苔薄白。前投润肺化痰，咽部症状有所减轻，而心悸症状反而加重，盖因育阴而阳虚更甚之故，当温阳育阴，心肺同治，以麻黄附子细辛汤化裁：
麦门冬１５克、天门冬１０克、西洋参１０克、半夏１０克、桔梗１０克、枇杷叶１５克、川贝１０克、炙麻黄１０克、制附子（先煎）１２克、细辛３克、龙眼肉１２克。
三诊：上方连进３剂，心悸胸闷大减，咽中异物感亦减轻，心率８０次／分，律齐。６剂后，病情大为改善，唯痰少而粘，此为温阳育阴之药用量应适当调整之兆。遂于上方中略加育阴之品，以监制温阳之药的燥性，又进１２剂后，胸闷心悸、咽中异物感等均消失，心率７０次／分，心电图检查正常，痊愈出院。
［评析］ 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》云：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”显然，麦门冬汤是针对肺胃津液亏损，虚火上炎，肺气上逆之咽喉不利而设，它的主要功效是止逆下气。方中人参、甘草、粳米养胃益气，使胃得养而气能生津，津液充肺则虚火自敛，咳逆气喘、咽喉不利诸症亦随之而消。本案中运用麦门冬汤，即考虑病人平素心烦易怒，木郁化火，一方面木火刑金，耗伤肺气；另一方
面，热邪煎烁津液而为痰，痰气互结，上逆咽喉而作梅核气，故仿麦门冬汤法，以西洋参、麦门冬、天门冬益气养阴；以半夏、川贝、桔梗、枇杷叶下气化痰散结，共奏养阴润肺、化痰散结之功。
在《伤寒论》和《金匮要略》中，仲景用麻黄之义在于温经宣肺，且有“咽喉干燥，不可以汗”之禁，故临床上一般肺胃津液不足，不宜用麻黄。但是现代药理研究表明，麻黄具有兴奋心脏，增加心肌收缩，增快心率的作用。同时受麻黄附子细辛汤配伍方法的启示，阳虚外感可在附子温阳的基础上，用麻黄发散表寒，不拘于阳虚不宜用麻黄之禁。同理，肺胃津液不足者，亦可在滋养津液的基础上用麻黄，不取其发汗，而用其温阳通脉，发挥肺主治节，协助心君通调血脉之作用，与附子、细辛一起共同振奋心阳。这样，既从理论上突破了原有的局限，又从临床上扩大了“经方”的运用范围。
二、尿崩症案
患者王某某，男，５４岁，２年前无明显诱因出现口干渴多饮，尿量多，饮食大减，日渐消瘦，并伴有心慌，乏力，曾在北京某医院检查，诊断为“尿崩症”，经用氯磺丙脲治疗，因发生一次水中毒而停用，遂来我院求助于中医治疗。患者入院时症见面容憔悴，语音低微，身体消瘦，神疲 乏力，腰膝酸软，形寒肢冷，每天饮水量约达６０００ｍｌ，小便量约５５００ｍｌ。查体：Ｔ：３６Ｐ：１１０／８
５℃，Ｐ：９５次／分，Ｒ：２５次／分，Ｂ
０ｋＰａ。口唇干裂，全身皮肤干燥，心肺肝脾无异常。舌质淡，苔
薄白，脉沉细无力。实验室检查：Ｋ３０８ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎａ９３ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｌ９１ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃａ２＋ ２０７ｍｍｏｌ／Ｌ，尿比重１００１，血Ｃｒ１４２μｍｏｌ／Ｌ，ＣＯ２ ＣＰ２０阳性，血、尿常规正常。
６ｍｍｏｌ／Ｌ，血糖４
８ｍｍｏｌ／Ｌ。禁水试验
中医诊断：消渴，属肾元亏虚，气阴两伤。
西医诊断：尿崩症。
治以温补脾肾，气阴双补，方用青娥丸、肾气丸合缩泉丸化裁：
补骨脂１５克、杜仲１５克、胡桃肉１０克、熟地１０克、山药１５克、山萸肉１０克、泽泻１０克、茯苓１０克、丹皮１０克、制附子（先煎）１２克、肉桂６克、乌药１０克、益智仁１５克、玉竹１０克、炙甘草６克。
再诊：上方连服１２剂，口渴、多饮、尿多、怕冷等症减轻，精神好转，每天饮水量约为３０００ｍｌ，小便量约为２５００ｍｌ，尿比重１细。仍守上方继服。
００８，舌苔薄白少津，脉沉
三诊：上方服用３０剂，口已不渴，尿量基本恢复正常，每天饮水量约２０００ｍｌ，小便量每天约１７００ｍｌ，纳食欠佳，舌淡红，苔薄白，脉沉缓。上方加炒白术１２克、陈皮１０克。继服１２剂，尿量正常，尿比重１０１５，临床基本治愈。
［评析］ 尿崩症是垂体后叶分泌抗利尿激素不足所致的疾病，临床以口渴、多尿为主要症状。目前虽有尿崩停、氯磺丙脲等药物治疗，但可发生水中毒或肝损害等副作用。尿崩症在中医中无特定的病名，《金匮要略》中有“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”的记载，与尿崩症之症状相近，故一向把尿崩症归属“消渴”的范畴。
本病症状以尿频、尿多为主，为肾开合之权失衡，关门不利，水液直趋于下所致。肾为阴阳水火之脏，肾阴肾阳互根互用。本案患者症见皮肤干燥，身体消瘦，口干喜饮，口
唇干裂，舌苔少津，乃为无阳则阴无以生之故，且临床所见腰膝酸软，形寒肢冷，语音低微，皆为一派肾阳虚之象。方以青娥丸之补骨脂、胡桃肉，以补肾阳、壮命门之火，而以金匮肾气丸之“三补三泻”，阳中求阴，阴中求阳，辅以缩泉丸温阳收涩，共成补肾阳、止消渴之剂。火能生土，脾阳赖肾阳之温煦，若肾阳虚久，可致脾阳亦虚，运化失职，故出现纳食不佳，后加炒白术、陈皮，在温补肾阳的同时，温运脾阳，则诸症悉除。
三、血管性痴呆案
患者万某某，男６２岁，工程师。５年前在家中无明显诱因，突感头晕，左侧肢体麻木，继之活动不利。遂由家人送至某医院就诊，查头颅ＣＴ示：右基底节区脑梗塞。经治疗，左侧肢体活动不利有所改善，生活能自理。但近半年来，逐渐神情呆滞，面容呆钝，记忆力锐减，常与家人争吵，思维迟钝，言语謇涩，行动迟缓，步履不稳，经常木呆枯坐，懒于动作，间或二便失禁。曾服用都可喜、喜得镇等药，效果不佳，遂来我院治疗。入院查体：ＢＰ：２２０１／１２
０ｋＰａ。神志清楚，表情呆钝，记忆力差，计算力下
降，长谷川痴呆量表（ＨＤＳ）得１８分，简易智力量表（ＭＭＳＥ）测定得１８分，情绪表现为孤僻，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，口唇左偏，左下肢肌 力约为Ⅲ级，肌张力正常，左膝腱反射活跃，未引出病理征。舌淡黯，苔白腻，脉弦滑。
中医诊断：（１）中风后遗症，属气虚血瘀，痰浊阻窍。（２）痴呆，属气虚血瘀，痰浊阻窍。
西医诊断：（１）脑梗塞后遗症期。（２）血管性痴呆。
治以益气化瘀，涤痰开窍，方用补阳还五汤合菖蒲郁金汤化裁：
黄芪２５克、赤芍１５克、川芎１５克、红花１０克、桃仁１０克、地龙１０克、川牛膝１０克、石菖蒲１５克、郁金１０克、远志１０克、丹参３０克、全蝎１０克、竹茹１０克、胆星１０克、炙甘草６克。
以上为基本方，随证加减，连服２月余，患者精神明显好转，逐渐有表情，主动与人交谈，喜欢散步、聊天，二便能自控，记忆力和计算力均有恢复，ＨＤＳ得２４分，ＭＭＳＥ得２３分，后出院巩固疗效。
［评析］ 血管性痴呆是指继发于中风之后而出现的以精神呆钝，遇事善忘，定向不清，计算不能，判断理解多误等为主要临床特征的智能障碍病，是老年期痴呆的一种常见类型。从中医发病学的观点来看，年迈之人，阴气至半，气血渐衰，若将息失宜，或情志所伤，肝阳化风，气血上逆，夹痰夹火，直冲于脑，蒙蔽清窍，遂成卒中。卒中之表现除中脏腑不省人事外，多为中经络，仅表现为肢体功能活动障碍，一般不会立即出现痴呆之证。若中风日久，病久入络，风痰瘀阻于清窍，阻碍神明，才会出现神情呆钝，精神抑郁，行为孤僻等痴呆表现。因此，痰瘀是血管性痴呆的主要病机，涤痰开窍是其主要治法。本病案患者系中风之后，肢体活动不利，为气虚血瘀所致。气虚日久，又可导致痰瘀同病，痰瘀阻滞脑窍，神明失用，则发为痴呆。故以补阳还五汤益气活血，用菖蒲郁金汤涤痰开窍，全蝎搜风逐络，远志益智健脑，共奏益气活血，化痰开窍之功。
四、老年慢性膀胱炎案
患者陈某某，女，６１岁，８年前在夏末秋初之时，下到鱼塘中打捞水草后，即出现发热，下腹疼痛，伴有尿急，尿频，在当地乡卫生院就诊，诊断为“急性膀胱炎”，经给予庆大霉素、吡哌酸等药物治疗后，症状缓解出院。但从此以后，经常出现尿急、尿频、尿痛，腰酸痛，下腹阵发性疼痛，曾服用氟哌酸、环丙沙星和清热利湿中药，效果不明显，
病情缠绵难愈，痛苦万状。入院时症见时有尿频、尿急、尿痛，下腹部隐隐作痛，口舌干燥，心慌易汗，纳呆乏力，精神倦怠，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软。查体：Ｔ：３６５℃，Ｐ：９２次／分，Ｒ：２０次／分，ＢＰ：１８０／９０ｋＰａ。精神倦怠，面色萎黄，表情焦虑，心肺无异常，腹平软，肝脾未触及，脐下有轻压痛，无反跳痛。舌红少苔，脉细数。实验室检查：血、便常规正常，尿检：白细胞＋＋，红细胞＋，蛋白＋，尿培养有大肠杆菌生长，膀胱镜检查诊断为膀胱炎。
中医诊断：淋证，属气阴两虚，湿热下注。西医诊断：慢性膀胱炎。治以益气养阴，清利湿热，方以清心莲子饮化裁：
石莲子１５克、茯苓１０克、车前子（包）１５克、黄芩１０克、生地１０克、麦冬１０克、黄芪１０克、地骨皮１５克、滑石１０克、太子参１０克、生甘草６克。
再诊：服上方６剂后，尿急、尿频、尿痛、五心烦热有所缓解，仍感下腹疼痛，呈针刺样隐痛，腰膝酸软。上方去车前子、黄芩，加香附６克、赤芍１０克。
三诊：服药６剂后，诸症大减，但下腹部稍感疼痛，舌淡红，苔薄白，脉弦细。化验：尿脓细胞＋，红细胞＋。上方去生地、太子参，易生熟地各１０克、川断１０克。
四诊：服药９剂，腰酸，下腹痛，及尿急、尿频、尿痛等症状均愈，饮食如常，精神明显好转，舌淡红，苔薄白，脉沉缓。化验尿常规正常，尿培养及膀胱镜检查均正常，病告痊愈，随访３个月，未再复发。
［评析］ 泌尿系感染属中医的“淋证”、“腰痛”等病范畴，其主要临床表现，历代医籍均有论述，如《中藏经》中云：“热淋者，小便涩，而色素如血。”《丹溪心法》也云：
“淋者，小便淋漓，欲去不去，不去又来。”一般认为，本病的病机多为湿热蕴结膀胱所致，治疗上以清利湿热为首选，如八正散、导赤散、五淋散之属。但是，患者病程长、体质弱，每多表现为虚实夹杂，临证之时，应当仔细辨证始为不误。
本案之淋证，患病８年，病势缠绵病久多虚，见口干欲饮，五心烦热，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数，可知其阴分已伤，而神疲乏力，心悸易汗，可知其气分亦伤，故选清利湿热，益气养阴之方，尤为契合病机。清心莲子饮出自《局方》，方中石莲子为主药，清心火，利湿浊，配以黄芩、地骨皮清热，茯苓、车前子利湿，黄芪、太子参、麦冬益气养阴，如此补虚泄实，清补并用，对于老年淋证之经年不愈，气阴两伤者，效果颇佳。
医论医话
一、《本草求真》评介
黄宫绣（约公元１７３６～１７９５年），字锦芳，清代江西抚州宜黄人，出身于儒医世家，学识渊博，精通医药。有感于当时本草书多“理道不明，意义不疏”，况有“补不实指，泻不直论，或以隔一隔二以为附合，反借巧说以为虚喝”的现状，乃力纠时弊，集平素之治验，采百家之精萃，著成《本草求真》１０卷，付梓于乾隆己丑年（公元１７６９年）。该书载药５２０味，分上下两编，上编对药物的形态、性味、功能、主治以及禁忌，记载甚详，下编分列脏腑病证主药、六淫病证主药和药物总义三部分，该书于药物意义“无不搜剔靡尽，牵引混说，概为删除，俾令真处悉见”，故冠以“求真”之名。
对于药物的分类，黄氏颇具独到之处。他没有采用历代本草诸书所延用的部属分类法，亦不将药物以草木谷菜金石等为编次，而采用药物功效分类法，按药之品性分为补、涩、散、泻、血、杂、食物七类，各类又分为若干子目，如补剂中又分为温中、平补、补火、
滋水、温肾等；泻剂又分为渗湿、泻湿、泻水、降痰、泻热、泻火、下气、平泻等。于每味药下面注明该药的部属和卷首目录序号，可谓是本草著作中很有进步意义的索引形式，不仅便于查阅，而且有助于学者辨析药物的异同，指导临床遣药组方。例如，山药和白术虽同属补剂，但山药为平补，白术为温中，临床运用，自当有别。
在用药法象方面，黄氏根据五色入五脏的理论，结合自己的学术见解，提出以形、色、性、味来区分用药。认为“凡药色青、味酸、气臊、性属木者，皆入足厥阴肝、足少阳胆经”；“凡药色赤、味苦、气焦、性属火者，皆入手少阴心、手太阳小肠经”；“凡药色黄、味甘、气香、性属土者，皆入足太阴脾、足阳明胃经”；“凡药色白、味辛、气腥、性属金者，皆入手太阴肺、手阳明大肠经”；“凡药色黑、味咸、气腐、性属水者，皆入足少阴肾、足太阳膀胱经”，并明确提出药有“形性气质”、“气味升降浮沉”、“根梢上中下”、“五伤”、“五走”、“五过”。这些认识，对药物的功效和临床研 究起了积极的作用。
黄氏十分重视前人的理论和经验，对成无己、张洁古、朱丹溪、李东垣、李时珍、喻嘉言等人的精湛论述一一采撷，然却师古而不泥。如《本经》谓白茅根能“补中益气”，黄氏却不以为然。他说：“至云能以补中益气，虽出本经，然亦不过因其胃热既除而中气自复，岂真补益之谓哉。经解之论，似未可信。”此说颇为成理。另外，对于前贤之言，黄氏也不盲目崇拜。如张洁古、朱丹溪、李东垣咸谓黄柏为滋阴之品，后人遂翕然学之，视为补品。黄氏却力驳其谬，认为：“黄柏性禀至阴，味苦性寒，行立肃杀之气”，“奈今天下之人，不问虚实，竟有为去热治劳之妙药，而不知明寒之性能损人气、减人食，命门真元之火一见而消亡，脾胃运行之职一见而沮丧，元气既虚，又用苦寒，遏绝生机，莫此为甚。”此精辟的论述，对喜用苦寒，欲通过“坚阴”而收补益之功的医者，无疑于当头棒喝。
有些药物的某些性用十分相似，极易混淆，黄氏通过辨析，力求尽得深蕴。如麦冬与天冬均属养阴清热之品，但黄氏强调“麦冬甘味甚多，寒性差少，天冬所主在肺，而麦冬
所主在肺，更在心”。半夏与贝母皆能祛痰，但“半夏兼治脾肺，贝母独清肺金；半夏用其辛，贝母用其苦；半夏用其温，贝母用其凉；半夏性速，贝母性缓；半夏散寒，贝母清热，气味阴阳，大有不同”。另外，辨芍药赤白之异，赤者能泻能散而白者善补善收，分当归有头尾等，皆予以详论。凡此种种，体现了黄氏严谨的治学态度和丰富的实践经验。
黄氏在长期的临证中，还发展了一些药物的新功能。如对“刘寄奴”一药，除点明其有破瘀通经行血的功用外，还指出该药用于金疮出血，可使血出顿止。实为黄氏的经验之谈。
对于药物的来源、真伪和炮制，黄氏也十分重视。如谓“山西太行新出党参，其性止能清肺，并不能补益，与久经封禁真正之党参（人参）绝不相同”。防风以“北出地黄润者佳，泗风车风不堪入药”等等。对药物炮制，强调“制药贵乎适中”，“不及则功效难求，太过则气味反失”，并把药物配伍理论引申为“以药制药”的炮制方法。以黄连为例，就有十种制法：“心火生用，虚火醋炒用，胆火猪胆汁炒，上焦火酒炒，中焦火姜汁炒，下焦火盐水炒或童便炒，食积火黄土炒，湿热在气分吴茱萸炒，在血分干漆水炒，眼赤人乳炒。”这些叙述，对于中药炮制方面，颇有实践意义。
总之，《本草求真》的特点在于切合实际，不尚空谈，是一部医药学紧密结合、内容精简扼要、临床实用价值较高的本草专著，值得进一步学习和研究。
二、中药药引源流探析
中药药引为中医处方中的辅佐药物，是中医处方用药的特色，其应用很广泛。鉴于中药药
引在方剂中起如此重要的作用，故有必要对其起源和发展作一番探讨。
药引属方剂中的佐使药，起源甚早。《素问·至真要大论》指出：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”《神农本草经》亦有“药有君臣佐使，以相宜摄”的记载，这是迄今所见到的有关药引最早的文字论述，同时也是其后应用药引的理论依据。药引的形成与应用实际上远较上述二书为早，药引是伴随方剂的出现而产生的，并随着方剂的发展而发展。从我国现存最早的中医理论经典著作《黄帝内经》里可以看到有关治疗原则、治疗方法、遣药组方和配伍宜忌等方面大量的理论论述，说明在春秋战国时期，方剂确已建立了指导再实践的基本理论，也就是说在春秋战国时期已有了药引的应用。至于究竟起源于什么时期，尚难作出具体回答，但有一点是可以肯定的，即它起源于药物配伍之后，方剂形成之时。从我国现存的几部较早的医学方书来看，都不同程度地引用了药引，特别是东汉张仲景“勤求古训，博采众方”，著《伤寒杂病论》，创造性地融理、法、方、药于一体，后人尊为“方书之祖”，为方剂学的形成与发展奠定了基础。在《伤寒论》中，１１２个方剂就有５２个应用了药引，占总数的４６％。药引的应用概括起来有以下５ 个方面：①引经作用：如白通汤中的葱白是用来通破格于上之阳下交于肾；当归四逆加吴茱萸生姜汤，虽里有沉寒，但不可用干姜、附子，而用吴茱萸、生姜直走厥阴经脏，以散其久滞之陈寒，芪芍桂酒汤中配苦酒引入营分，以增强泄营中郁热，散肌腠水湿之功。②佐助作用：如炙甘草汤，药用清酒煎煮，可增强疏通经络，利血脉的作用；葶苈大枣泻肺汤，方中主药葶苈子降肺气，泻水逐痰，佐以大枣能收安中以防伤正之功；栝蒌薤白白酒汤用白酒助药上行，周达气血。③反佐作用：如白通加猪胆汁汤中用人尿、猪胆汁，取其性咸苦寒，引阳入阴，使热药不被寒邪所格拒，以利发挥回阳救逆的作用；通脉四逆加猪胆汁汤中用苦寒而性滑之猪胆汁，借其性寒引姜附大辛大热药物入阴，以制盛阴对辛热药物之格拒不受，具有“甚者从之”之意。④制约作用：如十枣汤中用大枣益气护胃，缓和毒性。⑤调和诸药：如麻黄汤中用炙甘草调和诸药，等等。
由此可见，药引是伴随方剂发展起来的，而方剂的发展又离不开药物，因而，药引与药物和方剂的关系，有如毛与皮的关系，离开了药物和方剂来谈药引，是不可想象的。汉代以前，药物品种比较少，当时的药物学专著《神农本草经》仅收载药物３６５种，方剂的数量也不多，以《伤寒杂病论》计，也只有３００多个方剂，药引的种类和数量也就受到了限制。当时的药引主要有甘草、生姜、大枣、粳米、胆汁、白蜜、酒、醋和童子尿等，且多作辅助性治疗药，其引药归经的作用显示得并不充分。汉唐以后，经历１０００多年，药物和方剂都有了很大发展，药物由３６５种发展到２６００多种，方剂由３００多个发展到６～７万个，这就大大促进了药引发展，其品种由原来的上十个发展到上百个，特别是药引充当引药归经的作用明显突出了，单调而有限的药引逐渐变得丰富多彩起来。
自宋代以来，不少医籍都详细记载了药引的配伍目的和具体使用方法，药引不仅和汤剂配伍，而且还广泛地和成药配伍应用。宋代的《太平惠民和剂局方》所载７８８种中成药中，几乎每一种都记述了应配伍引药的内容及服用方法，涉及中药达９０多种，囊括了解表、清热、利水、祛风湿、温里、消导、行气、活血、止血、化痰止咳平喘、开窍、安神、补虚、收涩、驱虫等各类药物，受到历代医家的重视，成为中成药与药引配伍应用的典范。如八正散用灯芯导热下行；失笑散用醋调服，引药入肝经，对因肝经瘀血所致之疼痛尤为有效；凉膈散用白蜜，既可缓和硝黄之峻下，又能存胃津，润燥结，收以下为清之功；菟丝子丸，其服法是以酒煮面糊为丸，如梧桐子大，每服３０丸，温酒或盐汤下，空腹服，如腰膝无力，木瓜汤下，晚食前再服，此方中的酒和木瓜即为药引；小活络丹其服法是空腹冷酒送下，冷酒以助药势，可引诸药直达病所。故清·尤在泾《医学读书记》云：“兵无向导，则不达贼境，药无引使，则不通病所。”强调了引药的作用。元·李东垣说：“主病之为君，兼见何病，则以佐使药分治之，此制方之要也。”又说：“君药分量最多，臣药次之，佐使药又次之，不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可以御邪治病也。”
明·何柏斋更进一步地说：“大抵药之治病，各有所主。主治者，君也；辅治者，臣也；
与君药相反而相助者，佐也；引经及治病之药至病所者，使也。”明确提出了佐使药的作用。《景岳全书》中记载的玉女煎，其方中用牛膝，则是用以滋补肾水，并可引热下行。洪基《摄生秘剖》中记载的天王补心丹，方中的桔梗，则是用来载药上行，柯韵伯在论天王补心丹时说：“假桔梗为舟楫，远志为向导，和诸药入心经而安神明。”在这里，引经药既是其他药物的向导，同时又能发挥自己的药理作用。李时珍《本草纲目·序列》中，列有引经报使一目，由此可以看出他对引药的重视。清·张确《资蒙医经》全面总结了引药的作用：“酒入经为引者，取其活血行经；姜入药为引者，取其发表注凝；小枣入药为引者，取其消散开胃；大枣入药为引者，取其宁心利水；灯芯入药为引者，取其得睡神归；葱白入药为引者，取其补血健脾；龙眼入药为引者，取其发散诸邪勿住；莲实入药为引者，取其清心养胃和脾。”药引的应用在明清时期日趋完善。
综上所述，药引的应用可谓源远流长，药引的正确应用对引药入经，直达病所，提高药效，照顾兼症，扶助正气，调和药性，降低毒性，矫味矫臭，便于服用等都有着重要作用，是中药配伍应用需要继承与发扬的一个重要内容，应当努力发掘，并加以提高，使之更好地为临床服务。
三、浅谈养生六原则
生、长、壮、老、已，是人类生命的自然规律，健康和长寿从古至今就是人类普遍的愿望。人类的健康长寿与自然界、先天禀赋、疾病因素以及后天调摄息息相关。即使先天禀赋过人，如果不注意后天保养，也会早衰和夭折。养生的方法虽多，归纳起来不外以下原则。
（一）顺应自然，法于阴阳
人与自然息息相通。随着自然界四时气候的变化，人体也有相应的节律变化与之适应。
只有按照自然界春温春生，夏热夏长，长夏湿、长夏化，秋凉秋收，冬寒冬藏的规律养生，才能祛病延年，历代养生家均把顺应自然作为防病保健的重要措施。人类若能顺应自然界的环境变化，注意适应四季的摄生方法及每日昼夜晨昏的调养，执天道生杀之理，法四时运用而行，则疾病不生，益寿延年。
（二）形神合一，精神调摄
医学强调精神因素对人体健康的影响，提出了“形神相因”说，认为良好的精神状态可以促进人体健康与延年益寿，不良的精神刺激可使人致病。《素问·八正神明论》：“养神者，必知形之肥瘦，荣卫气血之盛衰。血气者，人之神，不可不谨养。”说明养神必须首先养形，同时，养形也必须注意养神。
七情六欲，人皆有之，属于正常的精神活动。正常的情志活动有益于身心健康，《素问·阴
阳应象大论》：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气……暴怒伤阴，暴喜伤阳。”说明情志异常则损伤人体阴阳与脏腑，产生各种病证。《内经》将情志生害概括为气机的逆乱，《素问·举痛论》指出七情所伤则产生“气上、气缓、气消、气下、气乱、气结”等病理变化，而致百 病丛生。五志过激还可直接伤及脏腑，《内经》反复强调“和喜怒”是“智者之养生”之道。所以，中医学对于情志活动，一再强调节制，即主张静，反对太过。《内经》还首次从医学角度提出了静神以摄生防病的思想。中医学认为，排除私欲杂念，保持乐观的情绪，开朗的性格，高尚的涵养，是防病健身、延年益寿的首要条件。
（三）注重内因，补脾益肾
中医学认为，养生的根本问题在于充实人体的正气，即真气。《灵枢·刺节真邪》：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”真气本源于先天，但也需要自然界之清气以及后天水谷之气的充养，才能生生不息。养生学说尤其重视肾气的保养，如《素问·上古天真论》详细论述了肾气对人体生命活动的重要性。现代许多研究都表明，肾虚与衰老有着极其重要的关系。其次要重视脾胃的保养，也是养生学说的重要内容。由于老年人先天肾气已衰，必须依赖后天水谷精微来补养。若脾胃不健，后天生化无源，则更易折年损寿。因此，无论肾气、脾胃之气，都是从顾护人体正气出发，从而提高机体自我调节的机能和抗病能力，保持阴阳的动态平衡，达到延年益寿的目的。
（四）注重锻炼，勤于运动
生命在于运动。《素问·上古天真论》重点提出了“和于术数”以养生的重要意义。所谓“术数”，据王冰注“术数者，保生之大伦”，即指各种养生之道，其中包括各种锻炼身体的方法在内。华佗进一步指出：“人体欲得劳动，但不当使极耳，动摇则谷气得消，血脉流动，病不得生……”所以，中医学虽然重视运动，但也反对过劳，强调适度，并且要持之以恒才能达到强身健体的目的。
（五）饮食有节，起居有常
食物是供给人体营养的来源，脾胃是人体运化、吸收营养的重要器官。《素问·上古天真论》强调“食饮有节”，维护脾胃化源，是重要的养生方法。
起居有常，就是指生活要有规律。自然界的气候环境，在四季与昼夜之间都是在变化的。
人体气血运行、盛衰及脏腑经络的生理功能也随之发生变化，因而，人们的日常起居生活与应之相适应。《寿亲养老新书》：“行处坐卧，晏处居处，皆须巧立制度。”强调了作息制度的重要性。
（六）延年益寿方药的合理应用
中医学除用上述养生方法来强调强身防病、延年益寿外，还辅以药物调养。因老年人体衰者居多，有的人在青壮年时不重视摄生养性，进入老年又不讲究养生之道，都应借助药物，在一定程度上也可以达到防病延年的目的。但依靠药物毕竟是被动的、消极的，主要还是靠自身的锻炼和摄养，药物仅起辅助作用而已。
四、疑难重症诊疗思路琐谈
疑难重症的临床表现错综复杂，引起的原因多种多样，正确的思维方法，可为临床诊疗提
供一条简捷有效的途径，以取得良好的诊疗效果。
（一）抓主证，求主因
疑难重症往往是多种因素综合作用的结果，既可以因于脏腑虚损，亦可因于邪气亢盛，如心、肝、脾、肺、肾的阴阳气血虚损，气滞，血瘀，寒凝，热结，痰浊……等邪气的亢盛。一脏或多脏虚损与一种实邪乃至两种以上实邪合而为病，致使临床表现扑朔迷离，辨证论治莫衷一是，容易迷失方向。但是，如果能够透过复杂的表面现象，抓住主证，根据方证，综合分析四诊所收集到的材料，寻求关键病因，亦能驾驭疾病朝康复方向发展。
１主诉：主诉是患者就诊时最痛苦，亟待医者给予解决的症状，往往是疾病的主症。如心痛，注意询问疼痛的性质和程度，闷重痛轻，心胸憋闷，气滞为患；若苔腻咳唾痰涎，痰浊为患；血瘀者，胸痛如刺，固定不移；绞痛者，心痛彻背，背痛彻心，如绞似割，又为寒凝之象；胸前灼痛，如火如燎，为邪热蕴结；胸痛隐隐，时作时休，缠绵不休，为气阴两亏，如此等等。
２部位：寻求一个明确的发病部位，往往可以为鉴别诊断提供有价值的参考依据，从而判定主症、主因。如同为心痛，有痛在心前和痛在心下之别，痛在心下者胃脘痛也。痛在左前胸膺部者，胸痹心痛也；有时胸痹心痛可牵引心下痛，但疼痛的程度不如心前区剧烈，并且呈一种反射性的引痛。若心痛彻背，背痛彻心，为寒凝血脉，心脉痹阻不通之象。又如同是头痛，有痛在前额，如撕如裂，为风邪客于阳明经脉；有痛在二侧太阳穴为主，遇怒，抑郁而发者，为少阳头痛；脑中空痛，隐隐不休，缠绵不止，遇劳即发者，为气血亏损之头痛。
３时间：《灵枢·顺气一日分为四时篇》曰：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入胜，邪气独居于身，故甚也。”说明人体的阳气随朝、午、夕、夜半呈现生、长、收、藏的规律变化，一年四季春温，夏热，长夏湿，秋燥，冬寒，亦与人体疾病息息相关。如同是咳嗽，春天从温，夏天从热，长夏从湿，秋天从燥，冬天从寒，执简驭繁，颇中病之要害。又如心绞痛经常发生在夜半，夜半人气入胜，阳微阴盛，寒气独居，血脉拘挛，发为心痛，斯时当责于寒邪。
４方式：不同的疾病，由于个体不同，病因不同，有各自不同的发病方式，从发病方式亦可推求主症和主因。如同是中风，神志不清，肢体偏废，在安静或休息时发病多为气虚血瘀，而大怒，剧烈运动时发病，则多为肝阳亢盛，风痰上扰；若寒邪凝滞，血脉拘
挛，卒发心痛，其势较剧，气血亏虚，心脉失养，血脉不通，心痛绵绵，其势亦缓。
总之，能从主诉、疾病部位、发病时间、发病方式，结合脉象、舌象，绝大多数的疾病均能探明主症、主因。抓住了主症、主因，也就抓住了疾病的本质和关键致病因素，然后通过主症、主因，实施辨证施治，实者泻之，虚者补之，目的明确，方药有的放矢。
（二）分清标本，治有主从
疑难重症，尤其是病程较长的慢性疾病，往往是本虚标实，只不过是不同疾病在不同阶段表现为标本缓急轻重不同而已。鉴于此，在临床工作中根据主症将疾病分成标本两大系列，从古代文献和临床实践中摸索总结出不同疾病若干标实证型和本虚证型，然后拟定治法方药。
在辨证上既考虑各证型的相对独立性，又考虑到各证型之间的内在联系，根据不同疾病各阶段的不同临床表现，可以组合成不同的新证型，然后根据新组合的证型，从拟定的方药中组合成新的方药。标本主从的判定，主要考虑疾病是发作期，还是缓解期，发作期治标为主，兼治本虚，缓解期治本虚为主，兼治标实。试以心痛为例加以说明。
心痛主要是心脉痹阻，认为标实者，气滞、血瘀、痰浊、寒凝、热结为主；本虚者，心气虚、心阴虚、心阳虚、心血虚、脾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚为主。气滞者理气，金铃子散主之；血瘀者活血，冠心Ⅱ号主之；寒凝者温散，细辛、荜拨、良姜、乌蛇肉、川草乌、附子主之；痰浊者化痰，瓜蒌薤白半夏汤主之；热结者寒之，黄连、黄芩，或瓜蒌子润之，大黄通之；心气虚者益气，生脉散重用党参；心阴虚者养阴，生脉散重用麦冬；心血虚者补血，四物汤主之；心阳虚者温阳，四逆汤主之；脾气虚者健脾，四君子汤主之；肝肾阴虚者，养肝肾之阴，加减一贯煎主之；脾肾阳虚者温阳，真武汤或右归饮主之。若
心痛为缓解期，既有脾肾阳虚的表现，又有痰浊、血瘀的表现，此时应为脾肾阳虚、痰滞血瘀证，治拟温补脾肾，化瘀活血，以真武汤、瓜蒌薤白半夏汤、冠心Ⅱ号。这样，面对复杂的临床表现，抓住主症、主因，以各证型之间的内在联系为纽带，通过证型组合的方法适应之，可望提高诊断符合率和疾病的治愈率。
五、“补肾不如补脾”和“补脾不如补肾”辨析“补肾不如补脾”与“补脾不如补肾”，是中医学中争论颇多的两大治病法则，后学者常感扑朔迷离，难得要旨。为此，笔者浏览前人典籍，广寻诸家之言，以定其确切之意，勉力成文，尚祈教于同道。
（一）“补肾不如补脾”说
明清大多医家都称此说出自唐代孙思邈，但遍查《千金要方》和《千金翼方》，均未见到。其说最早提出者，当是宋代孙兆，原著可能已佚，仅载于张锐《鸡鸣普济方·卷十二》“大效厚朴煎”条下，其曰：“治脾胃虚弱，不入饮食。孙兆云：补肾不如补脾。脾胃既壮，则能饮食既入，能旺荣卫，荣卫既旺，滋养骨骸，保养精血，是以素问云：精不足补之以味，形不足补之以气。宜服此药。大补脾肾虚损，温中降气化痰进食。”其基本观点就是，脾为后天之本，津血精液生化之源，肾须脾的供养，才能充盛，肾虚则补脾。这一观点得到后世医家的继承和发挥。如朱丹溪云：“补肾不如补脾，脾得温则化而食味进，下虽暂虚，亦可少回。”（《格致余论》）胡慎柔也说：“先天 固有损者，非后天损之，治先天后治后天耳，岂能舍后天治先天。”（《慎柔五书》）陈修园亦曰：“人之既生，全赖中宫输及肾后肾得补益”，“真阴精血亏损，必救太阴阳明。”甚至还绝对地说：“真正肾虚，必专补脾。”（《景岳新方砭》）
（二）“补脾不如补肾”说
明清医家都称此说出自宋代许霞微，但查许氏著作，均未见到。许氏在《普济本事方·卷
二》“二神园”条下仅说：“有人全不进食，服补脾药皆不验，予授此方即服之欣然能食，此病不可全作脾虚。盖因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化？”最早提出此说者，当是宋代严用和。严氏在《济生方·五脏门·脾胃虚实论治》“补真丸”条下说：“大抵不进食，以脾胃之药治之多不效者，亦所谓焉。人之所生，不善调养，房劳过度，真阳衰虚，坎火不温，不能上蒸脾土，冲和失布，中州不运，是致饮食不进，胸膈痞塞，或不食而胀满，或已食而不消，大腑溏泄，此皆真火衰虚，不能蒸蕴脾土而然。古人云：补肾不如补脾，余谓补脾不如肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈能开矣。”此说的实质，就是通过温补肾阳以达到运脾阳而治疗脾阳虚的病证。周慎斋也云：“火乃生土，故知非此火，则土亦无生。”（《医家秘奥》）
（三）二说的联系与区别
脾为后天之本，肾为先天之本。脾主运化，须借肾中阳气以温煦；肾藏精气，又赖脾化精微以充养。因此，在生理上脾与肾是后天与先天的相互资助、相互促进的关系；病理上，二者亦相互影响，互为因果。如肾阳不足，不能温煦，或脾阳久虚，损及肾阳，均可导致腹中冷痛、下利清谷等脾肾阳虚证。其实，“补肾不如补脾”与“补脾不如补肾”，正是从两个不同的角度揭示了脾与肾的这种依存关系，只是由于两派医家的临床经验不同，对脾肾关系的理解各有偏重。因此，他们在著作中不遗余力地阐述各自的学术观点，重此而略彼，从而形成了历史上的门户之见。
由于疾病的发生、发展是错综复杂的，因此二说在临床上不能固守拘泥，而应灵活变通。脾虚肾不虚者，宜直截补脾，无须补火生土；肾虚脾不虚者，宜直接补肾，无须补土
生火。若脾肾两虚，又当分清何者为主为本。如肾虚为本，当补火生土；如脾虚为本，又当补土生水。清·程钟龄在《医学心悟》中云：“脾肾两脏，皆为根本不可偏废，古人或谓补脾不如补肾者，以命门之火，可生脾土也；或谓补肾不如补脾，从饮食之精自能下注于肾也。须知，脾弱而肾不虚者，以补脾为亟；肾弱而脾不弱者，则补肾为先；若脾肾两虚，则并补之。”此言颇为中肯。所以，“补脾不如补肾”与“补肾不如补脾”，各有其适用范围。“补脾不如补肾”是针对那些由于肾阳亏虚，不能温运脾土的情况而设的，如五更泄泻等，并非脾虚病人一律补肾；“补肾不如补脾”也仅就长期脾胃虚弱，生化乏源而致肾虚失藏而言的，如某些虚劳病等，也非肾虚一概补脾。如果偏执一端，一味强调一说，常会投药罔效，延误病情。以下所举二例病案，即为明证。
例一：李翰林劳而无度，醉而御内，汗出痰多，服宽膈化痰之药，转觉滞闷。诊其脉沉而涩，两尺尤甚。曰痰得涩脉难愈，况尺中涩甚，精伤之象也，用法不治。乞投剂，勉用补中益气汤加半夏、茯苓，两帖有小效。李曰：涩脉不减，脉至无根，死期近矣。果十日而殁。（《续名医类案》）
按：本案属肾阴亏虚，虚火灼津为痰，当以滋补肾阴，化痰去浊为正治，用六味地黄汤加减。取补中益气汤，肾阴已虚又投以温燥劫阴之品，岂能无虞。
例二：江篁南治一人，病泻困倦，胸满胀，江切其脉。告曰四君子加陈皮、香附、山楂、枣姜、莲实，数剂而安。病者曰：某尝夏秋患滞下，已而作泻腹痛。医以茱萸、补骨脂作丸，服三、四两。不效，更医，以三黄丸，服过五两，食减。又更一医，以菊花芩连等药投之，一日作七八度，遂病如是。所以，知其人脾胃伤者，六脉浮大而右关尤甚也。（《名医类案》）
按：病人先患滞下，后又泄泻腹痛，此乃脾虚湿盛、气机阻滞所致，故治法当为健脾
化湿、斡旋气机，选用四君子汤、理中汤加减，而医投茱萸、补骨脂，意在温肾阳以暖脾阳。孰不知该患者并无肾虚，仅脾虚而已，故温补肾阳无效，后苦寒药伤胃，投四君子汤，自在情理。
总之，“补肾不如补脾”与“补脾不如补肾”是古代医家可贵的经验总结，但也存在一定偏颇。这就需要我们辨证分析，灵活运用，才能有效地指导临床实践。
经 验 方
一、加味红龙夏海汤
组成：川牛膝、夏枯草、地龙、海藻、天麻、钩藤、川芎、葛根。
功用：平肝潜阳，清火熄风。
主治：高血压病、颈椎病、美尼尔氏综合征等病属肝阳上亢、肝火上炎者，症见眩晕，头胀头痛，耳鸣，易怒，口干口渴，心烦少寐，面红目赤，便秘尿赤，舌质红，苔黄，脉弦数有力。
加减：肝阴不足加龟板、芍药；肝火过盛加龙胆草；肝风亢盛加牡蛎、代赭石、羚羊角；兼痰浊加天竺黄、竹沥；兼血瘀加川芎、赤芍。
煎服法：每日１剂，分２次，水煎服。
二、加味柴胡桂枝龙骨牡蛎汤
组成：柴胡、桂枝、半夏、黄芩、党参、白芍、生龙牡、小麦、炒枣仁、大枣、炙甘草。
功用：燮理阴阳，舒理气机。
主治：高血压病、冠心病心绞痛、心脏神经官能症、更年期综合征属阴阳失和者，症见眩晕，
头痛，口苦咽干，胸闷不舒，惊悸不寐，心慌怔忡，自汗盗汗，悲伤抑郁，纳呆心烦，舌红或暗，苔薄白，脉弦或弦数。
加减：肝阳亢盛加石决明、钩藤；肝火过旺加龙胆草、焦栀子；兼痰浊者加胆星、陈皮；兼血瘀者加牛膝、地龙。
煎服法：每日１剂，分２次，水煎服。
三、益智醒神汤
组成：枸杞子、西洋参、天麻、石菖蒲、郁金、川芎、香附。
功用：补肾益智，化痰活血，醒神开窍。
主治：治疗老年性痴呆、中风后痴呆，症见精神不振，两目少神，表情呆钝，痰多吐涎，言语謇涩，舌强或不利，或肢体麻木，纳呆脘痞，双膝无力，足软痿弱，舌质暗，苔白腻，脉弦滑。
加减：语言謇涩久治不效者，加用牛黄清心丸、冰片等药，以增加豁痰开窍之力；大便秘结者，加火麻仁、郁李仁以润肠通便；血瘀络阻明显者，加水蛭、地龙活血通络。
煎服法：每日１剂，分２次水煎服。
四、滋肾通脉汤
组成：首乌、鬼箭羽、 虫、荷叶。
功用：滋肾、活血、通脉。
主治：老年高脂血证。
加减：兼有冠心病心绞痛者，加丹参、赤芍；兼有高血压病者，加天麻、钩藤、石决明；兼有糖尿病者，加天花粉、生地、苍术。
煎服法：每日１剂，分２次，水煎服。
五、生脉定喘汤
组成：太子参、麦冬、五味子、炒白果、炙麻黄、款冬花、半夏、桑白皮、苏子、黄芩、炒杏仁、炙甘草。
功用：益气养阴，化痰平喘。
主治：慢性支气管炎、肺气肿及肺心病属痰热内蕴，气阴两伤者，症见痰多气急，痰
稠色黄，
口渴多汗，体倦气短，舌红少苔，脉细数。
加减：肺热重者，加石膏、鱼腥草；痰稠难咳者，加瓜蒌、胆星；胸闷甚者，加枳壳、厚朴。
煎服法：每日１剂，分２次，水煎服。
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