附表1成都市公益性基层医疗机构基本药物配送情况月报表

填报企业： 统计区域：

数据统计周期： 年 月 日至 年 月 日 序号 项目名称 接受配送单位总数（个） 一 其中 卫生院和社区卫生服务中心（个） 乡镇 村卫生站和社区卫生服务站（个） 其他医疗机构（个） 药品配送总额（万元） 二 其中 乡镇卫生院和社区卫生服务中心（万元） 村卫生站和社区卫生服务站（万元） 其他医疗机构（万元） 国家目录和省增补目录品种配送额（万元） 三 其中 乡镇卫生院和社区卫生服务中心（万元） 村卫生站和社区卫生服务站（万元） 其他医疗机构（万元） 本月实际 四 成都市公益性基层医疗机构常用药品品种配送额（万元） 其中 乡镇卫生院和社区卫生服务中心（万元） 村卫生站和社区卫生服务站（万元） 其他医疗机构（万元） 地方产品配套配送额（成都造）额（万元） 当地当月基层医疗机构实际回款总额（万元） 当地当月回款率（%） 五 六 其中 乡镇卫生院和社区卫生服务中心（万元） 村卫生站和社区卫生服务站（万元） 其他医疗机构（万元） 配送企业负责人（签字盖章）： 填报人：

填报时间： 年 月 日

填报说明：

1、本表由负责成都地区各区（市）县基本药物配送的企业填报（承担区（市）县基本药物配送的应分别单独填报）；当地的区（市）县食品药品监管部门（市局高新处）负责审核。

2、统计数据时间口径：上月25日至本月24日的实际发生数。 3、本表上报截止时间：本月30日之前（节假日顺延）。 4、回款率是指承担配送工作的企业与基层医疗卫生机构在约定的回款期限内，当月实际结算货款与应结算货款的比率。

5、本表中“基本药物”包括：国家基本药物目录、四川省增补马路、成都市常用药品

目录所列品种。 6、此表一式三份，区（市）县局（市局高新处）、市局市场处各存一份；配送企业留

存一份。