动脉导管未闭236例外科治疗

一Ｊ　诊　著一　ｎｉｎ＿ｏ∞　当代医学２００８年６月总第１４２期Ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｎｅ　２００８．Ｉｓｓｕｅ　Ｎｏ．１４２　动脉导管未闭２　３　６例外科治疗　李智毅　陈伟新　董卫欣　姜妮王志伟杨建安　［摘要］　目的　总结动脉导管未闭（Ｐ　Ｄ　Ａ）外科治疗的经验。方法２　３　６例患者在体外循环－Ｆ：￣ｆｉ－Ｐ　Ｄ　Ａ直视缝合术５　Ｇ例经胸膜内结扎术　１　７　０例，经胸膜外结扎术ｌ　０例，心内合并ｑ－形同期矫治。结果　２　３　５例治愈，死亡ｌ例，随访未发现导管再通及假性动脉瘤结论Ｐ　Ｄ　Ａ　，。一经确诊，即应积极手术治疗。确实可靠的降压对预防术中大出血保证手术成功至关重要。　［关键词］　动脉导管未闭；外科冶疗　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｒｅｖｉｅｗ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｆ　２３６　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐａｔｅｎｔ　ｄｕｃｔｕｓ　ａｒｔｅｒｉｏｓｕｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｖ　ｗａｓ　ｄｏｎｅ￣￣２３６　ｃａｓｅｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ　ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ　ｕｎｄｅｒ　ｔｈｅ　ＰＤＡ　ｓｕｔｕｒｅ　ｏｆ　５６　ｃａｓｅｓ，ｔｈｅ　ｐｌｅｕｒａｌｉｇａｔｉｏｎ　１７０　ｃａｓｅｓ，ｔｈｅ　ｐｌｅｕｒａ，ｌｉｇａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌ０　ｃａｓｅｓｔｈｅ　，，ｈｅａｒｔ　ｏｆ　ｈｔｅ　ｓａｍｅ　ｐｅｒｉｏｄ　ａ　ｊｏｉｎｔ　ｄｅｆｏｒｍｉｔｙ　ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔ　Ｏｆ　２３５　ｃａｓｅｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｃｕｒｅｄ，ｏｎｅ　ｃａｓｅ　ｏｆ　ｄｅａｈ，ｆｔｏｌｌｏｗ．ｕｐ　ｆｏｕｎｄ　ｎｏ　ｄｕｃｔ　ｐａｔｅｎｃｖ　ａｎｄ　ｐｓｅｕｄｏａｎｅｕｒｙｓｍ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｐｌａｙｓ　ａｎ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｒｏｌｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃａｒｄｉａｃ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｒｅｌｉａｂｌｅ　ｔｈｅ　ｂｕｃｋ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｄｕｒｉｎｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｇｕａｒａｎｔｅｅｓ　ｅｓｓｅｎｔｉａｌ　ｆｏｒ　ｈｅ　ｔｓｕｃｃｅｓｓ．　［Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ】ｐａｔｅｎｔ　ｄｕｃｔｕｓ　ａ￣ｅｉｒｏｓｕｓ（ＰＤＡ）；ｃａｒｄｉａｃ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ　动脉导管未闭（ＰＤＡ）是最常见的先天性心脏病之一，发　病率约占先天性心脏病的１　５％～２１％。我们自１　９９９年１月～　２００７年１２月共手术治疗动脉导管未闭２３６例，效果满意。现　报告如下：　作者单位：５１　８０２０深圳市孙逸仙心血管医院心外科　深圳（李智毅陈　伟新董卫欣姜妮王志伟杨建安）　１　临床资料与方法　１．１一般资料　２３６例ＰＤＡ中，男性８７例，女性１４９例；年龄３月～４６岁，　平均（５６±４２）月；体重５～６０ｋｇ，平均（１　８．３±１３．４）ｋｇ，导管　直径２．３～１７ｒａｍ，平均７．８ｒａｍ。　１．２临床表现　表２　３组成本效果分析　２．５疗程与不良反应　３组疗程均为７ｄ，治疗过程中均未发生与治疗药物相关的严　重不良反应。　Ｔａｂ　２　Ａｎａｌｙｓｉｓ　０ｆ　ｃ０ｓｔ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　０ｆ　３　ｇｒｏｕｐｓ　３讨论　运用药物经济学方法制定治疗方案，以减轻患　经济负担，　提高疗效是临床药学工作者所关注的问题　。对社　医疗川药治　疗尤为重要。　氟喹诺酮类药物治疗急性呼吸道感染的方法较多　ｉ。但达到　相同效果时所花的成本往往不同。笔者研究３组治疗方案中，Ａ　组别　成＿奉（Ｃ）／元　３５７．８４　１Ｏｌ８．７ｌ　效果（Ｅ）／％　Ｃ／Ｅ　４．８６　ｌ１．８８　△Ｃ／△Ｅ　组的成本一效果比最低，而Ｃ组最高，每增加１个效果单位所花　成本Ｃ组比Ａ组多９１．８７元，而Ｂ组比Ａ组多６Ｏ．２８元。敏感度　５４．２５　８２．６９　分析表明，药品价格的浮动不会影响分析结果。所以，Ａ组方案　２０２９．８６　２１．６５　（左氧氟沙星）最经济，可推广临床应用＿】ｌｃ　参考文献　［１］　蒯丽萍、张钧药物经济学的成本删算与分析［Ｊ］药学实践　杂志，２　ｏ　ｏ　５，２　３（２）：ｌ　２　４　【２］　顾海、李洪超药物经济成本一效果分析应用的相关问题　探讨［Ｊ］中国药房，２　ｏｏ４，｝５（｝｝）６　７　５　效果与另一个方案比较而得出的结果。笔者将３组治疗成本，由　低引高排列，并以最低成本组（Ａ组）作为参比，将其他２组与　之相比而得△Ｃ／△Ｅ。３组成本２．４敏感度分析　效果分析见表２。　药物经济学研究中应用的数据均具不确定性，每个治疗方案　因不　人群或不同医疗单位中的医疗费用可能不同，有许多难以　控制的因素对分析结果都会有影响。敏感度分析让我们了解参与　分析的数据若发生变动时对结论的影响。随着“医改”的实施，　治疗费、护理费及实验室检查费亦有增减，这是各组共同因素，　而药价降低已成趋势，故假设药价下降１０％，各组药物临床效果　不变。敏感度分析结果详见表３。　［３］Ｗａａｌ　Ｅ　Ｓｈａｍｓ，ａｎｄ　Ｍａｒｔｉｎ　Ｅ　Ｅｖａｎｓ　Ｇｕｉｄｅ　ｔｏ　Ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｆｌｕｏｒｏｑｕｉｎｏｌｏｎｅｓ　ｊ　ｎ　ｐａｔｉｅｎ￣ｓ　ｗｉｔｈ　Ｌｏｗｅｒ　Ｚｅｓｐｉ　ｒａｔｏ　ｒｙ　Ｔ　ｒａｃｔ　Ｉｎｆｅｃｔｊ　ｏｎｓ［ｊ】Ｄｒｕｇ５　２　００５，６５（７）　９４９—９９１　［４］ｋａｒｌｏｗｓｋｙ　ＪＡ．Ｔｈｏ　ｒｎｓｂｅｒ　ｒｙ　ｃ，Ｏ　ｒｉｔｃｈｌ　ｅｙ　ＩＡ，ｅｔ　ａｌ　Ｓｕｓｃｅｐｔｉｂ］ｌｔｉｅｓ　ｔｏ　ＬｅｖｏｆＪ　ｏｘａｃｉｎ　ｉｎ　Ｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓ　ＰｎｅｈｍｏｈｉａｅＨａｅｍｏｐｈｉｔｕｓ　ｉｎｆｌ　ｕｅ￣ｚａｅ　ａｎｄ　Ｍｏｒａｘｅｌｌａ　，Ｃａｔａ　ｒ　ｒｈａｆ　Ｉｓ　Ｃｆｉ　ｎｉｃａｆ　ｊ　Ｓｏ！ａｒｅｓ　ｆ　ｒｏｍ　Ｃｈｊ】ｄｒｅｎ　ＲｅｓｕＩｔｓ　ｆｒｏｍ　２　０００　２　００ｊ　ａｎｄ　２００　１－２００２　Ｔ￣ＵＳＴ　Ｓｔｕｄｙ　ｌｎ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｓｔａｔｅｓ［ｊ１．Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ　Ａｇｅ　ｔｓ　Ｃｈｅｍ￣ｔｋｅｒ，　２　００　５　４７　１　７　９０一ｌ　７　９７　维普资讯 http://www.cqvip.com

当代医学２００８年６月总第１４２期Ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｎｅ　２００８，ＩＳＳｕｅ　Ｎｏ．１４２　有活动后心慌气短１４５例，经常呼吸道感染５２例，不同程　度影响身体发育６１例，２３６例均于胸骨左缘第２～３肋间闻及　Ⅲ～１Ｖ／６级连续机器样杂音，并伴有Ｐ２亢进。　１．３辅助检查　Ｘ线检查心影正常者８９例，心胸比（Ｃ／Ｔ）ｏ．４３～０．６９，　动脉瘤。　３讨论　由于患有ＰＤＡ的儿童或成人远期自然预后不佳，且有并　发感染性心内膜炎的危险，除症状不明显的幼儿可延期手术　外，原则上ＰＤＡ一经确诊均应施行手术。但理想的手术年龄为　、　均有不同程度的肺血增多。心电图检查正常者１３１例，显示左　室肥大者７５例，伴右室肥大者３０例。２３６例患者经过心脏彩色　多普勒检查确诊管形ＰＤＡ２２４例，窗形５例，漏斗型７例。合　３～５岁（即学龄前）。如病人有心力衰竭，最好在心力衰竭稳　定３个月后施行手术；如心力衰竭不能被控制，则应在药物治　疗监控下手术治疗。如有细菌性心内膜炎时，应用大剂量静脉　输入抗生素，待心内膜炎被控制２～３个月后手术。若心内膜炎　并室间隔缺损３６例，房间隔缺损的ｌｌ例，主动脉缩窄３例，二　尖瓣关闭不全２例，心内膜炎２例，左室发育不良１例，肺动脉　狭窄１例。合并肺动脉高压４９例，所有患者均为左一右分流。　１．４手术方法　不能被控制，特别是有赘生物脱落，反复发生动脉栓塞，或有　假性动脉瘤形成时应及时限期手术治疗。如为管状ＰＤＡ，一般　作结扎术。ＰＤＡ稍粗，大于７ｒａｍ小于１０ｍｍ，可两道缝线间　加一针贯穿缝合。导管直径大于１０ｍｍ，且导管长度小于０．　５ｃｍ时，明显肺动脉高压病人结扎术有可能勒破导管，宜选用　切断缝合术。对于窗形ＰＤＡ，本组均采用体外循环下手术。对　有两种，一种为体外循环下正中切口开胸手术。对于合并　其他心内畸形或侧开胸操作困难的病例，可采用前胸正中切口，　在体外循环低温条件下，结扎或切开主肺动脉，从腔内缝闭或　以涤纶织片缝补导管开口。另一种为非体外循环经左侧胸腔手　术，又分为两种途径，经胸膜内和经胸膜外。经胸膜内手术常　温下进行，取右侧卧位，左后外侧切口，经第４肋间入胸，进　胸后，在主动脉弓内识别位于外侧的迷走神经和内侧的膈神经，　幼儿患者，可经胸膜外游离，因手术操作未进胸腔，对术后呼　吸功能影Ｉ￣１４，，可有效减少呼吸道并发症。但不适用于曾有胸　膜炎的患者及成人，且手术费时；我院行胸膜外手术有１０例。　应注意的是，对肺动脉高压已处于临界水平的患者术前可给予　吸氧和应用血管扩张药，有利于肺血管阻力下降。在进行闭合　两者和左肺门上缘形成一个三角区。如在三角区近底部（即左　肺动脉与主动脉峡部之间导管所在的部位）能触到连续性细震　颤，即验证诊断正确。在迷走神经后侧近降主动脉处纵行切开　纵隔胸膜，并缝牵引线将胸膜连同迷走神经向前侧拉开，用组　织剪锐性及用小纱布球钝性分离导管的前、上、下缘，显露从　迷走神经向下向后侧绕行导管的喉返神经，然后用直角钳从导　管上缘或下缘通过导管后侧探向对侧。带过两条１ｏ号丝线（以　抗生素浸泡），在麻醉师配合降收缩压至７０～８０ｍｍＨｇ左右时，　丝线先结扎主动脉端，以震颤完全消失为适度，然后再结＃ＬＮ　导管前应作导管暂时阻断试验，即按压或钳闭导管５分钟，如　出现血压下降，心动过速，心律紊乱或发绀，则应该放弃闭合　手术。合并有其他先天性心血管畸形（如法乐四联症、主动脉　弓中断等），未闭的导管起着病人赖以生存的代偿作用，在未　根治其他畸形以前，不可结扎导管。１岁以下４，ＪＬ，导管有自　动闭合的可能，如无特殊严重并发症（如不能被控制的心力衰　竭、心内膜炎等），不必手术。并发肺动脉高压已有右一左分　流时，可慎重考虑手术问题，不一定都是手术禁忌证。本组有　３例术中因分离ＰＤＡ时出现大出血，我们体会预防措施：①解　剖要清晰、明了；②动作要轻柔、稳妥；③降压要确实、可靠。　一动脉端。若是经胸膜外结扎，则在小心分离肋间肌至暴露出胸　膜，钝性分离胸膜与周围组织，沿胸膜边缘各个方向均匀推开　壁层胸膜，向前游离至无张力，向后将壁层胸膜完整从后胸壁　旦ＰＤＡ破裂大出血，此时一定要保持镇定，切莫慌乱，可用　分离，向内侧直至降主动脉起始部和迷走神经的胸膜反折部。　探查，游离结扎动脉导管等操作与经胸膜内相同。本组非体外　循环经胸膜内手术１７０例，经胸膜外手术１０例，体外循环下手　术５６例。手术Ｂ￣ＩＮ　１～３小时，平均１．５小时。　１．５术后处理　手指按压出血部位，紧急切开心包，经降主动脉及主肺动脉或　右心耳插管，深低温停循环下行ＰＤＡ切断缝合，止住活动性出　血。另外我院有４例病人出现术后乳糜胸，此与分离切开纵隔　胸膜时太靠后上，接近左锁骨下动脉根部，致胸导管损伤。手　术中应注意避免。　①严密观察胸腔引流；②严密注意心率与血压，血压太高　易发生继发出血，少数病人术后血压高，心率快，应予以适当　处理。可用硝普钠０．５ｕｇ～５ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ把收缩压控制在　９０～ｌ１０ｍｍＨｇ，或与平时血压相差不大为适宜，必要时可用　镇静剂、止痛药、或冬眠药。③注意肺部并发症，儿童，尤其　参考文献　【ｔ］　汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编　心脏外科学人民军医出版社　北京　【２］　兰锡纯　冯卓荣　心脏血管外科学　北京：人民卫生出　版社，２　０　０　４　是幼儿易发生肺部感染或肺不张等，在合理应用抗生素的同　时，应加强呼吸道管理，给予药物雾化吸入，定期翻身叩背，　鼓励咳嗽。　【３］　汪曾炜　刘维永，张宝仁，主编．手术学全集？心血管　外科手术学北京：人民军医出版社，２　０　０　５　２　３　５—２　４　２　［４　Ｊ　ＤｏｄｏＨ，Ｃｈｉ　Ｉｄ　ＪＳ　Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｅｎｄｏｃａｒｄｆｔｉｓｉ　ｎ　ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ　２结果　［Ｊ］．Ｃａ　ｒｄｉｏＩ　ｏｇｙ　ｃｊｉ　ｎ，ｔ　９９６，ｔ　４（３）：３８３—３　９２．　２３５例治愈，死亡１例，为出生后２４小时新生儿，伴左室　严重发育不良。在体外循环辅助下行直视经肺动脉修补ＰＤＡ，　因术后严重低心排不能停体外循环死亡。术后并发症为气胸５　例，支气管肺炎３例，术中大出血３例，喉返神经损伤致声音嘶　哑５例，乳糜胸４例，均治愈出院。随访未发现导管再通及假性