论“上下交损,当治其中”的学术价值与临床意义

◎　鼎　照　第１２　０　１　３卷年１第１　０９月・期・总上半月刊第１　７１期　论“上下交损，当治其中’’的学术价值与临床意义※　叶人　（浙江省温州医学院附属第一医院，温州３２５０００）　关键词：脾胃学说；当治其中；临床意义；叶天士　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ　ｉｓｓｎ．１６７２—２７７９　２０１３　１９．００３　文章编号：１６７２—２７７９（２０１３）一１９　０００６－０４　“上下交损，当治其中”出自叶天士《临证指南医　案・卷一・虚劳》中的一个医案：“某，神伤精败，心肾　不交，上下交损。当治其中。参术膏，米饮汤调送。”意　为上下俱病，病情错综复杂、难以兼顾之际，治疗应何　去何从？叶天士认为此时可考虑治在中焦，以调治中焦　宣发于上焦。中焦脾胃在人体具有重要的生理地位。从　《黄帝内经》到汉代医圣张仲景、金元四大家之一的李东　垣及清代温病大家叶天士都极为重视脾胃，并在前贤的　基础上进行了理论的发挥与临床的创新，不断丰富中医　学的脾胃学说。　脾胃为宜。治脾治中能治其本而调养上下，脾胃气旺，　水谷精微四布，机体生机渐旺，疗效自然可期。这是叶　天士颇具特色的学术观点，也是中医学重要的治则之一。　２．１　《黄帝内经》对脾胃理论的阐述　早在《黄帝内　经》的成书时代，古人已经对胃的解剖结构有了一定的　认识。《灵枢・肠胃》中指出“胃纡曲屈，伸之，长二尺　六寸，大一尺五寸，径五寸，大容三斗五升。”《灵枢・　平人绝谷》又进一步指出“其中之谷常留二斗，水一半　该治则既蕴含着中医学的整体观念，又强调了中焦脾胃　在人体生命活动中的重要地位，更是叶天士集中医学之　大成的临床实践心得。今天重温昔贤的真知灼见，其对　祖国医学的继承与发挥令我肃然起敬，其学术观点对后　世临床的影响是无法估量的。　１　整体观念指导下的医疗实践　五升而满”；“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满。”可　见古人对脾胃功能的认识起始于解剖实证。　在《素问・灵兰秘典论》指出“脾胃者，仓禀之官，　五味出焉。”《素问・经脉别论》提出“食气入胃，散精　整体观念是中医学理论体系的基本特点之一。人体　是一个有机的整体，构成人体的各个组织、器官之间在　结构上不可分割，在功能上相互协调、互为补充，在病　理上则相互影响。而且人体与自然也是密不可分的，自　然的变化随时影响着人体，人类在能动地适应自然和改　造自然的过程中维持着正常的生命活动。这种机体自身　的整体性和内外环境相统一性的思想即为“整体观念”，　它贯穿于中医学的生理、病理、诊法、辨证和治疗等各　个方面。　于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。　饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归　于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”精　……辟地论述了脾胃运化水谷和运化水液的功能。脾胃通过　受纳、运化、升清降浊，以化生气血津液而奉养周身，　故被称为“水谷之海”“五藏六府之海”“生化之源”。　《素问・痿论》指出“脾为胃行其津液”；《素问・太　阴阳明论》则指出“脾藏者常著胃土之精也，土者生万　物而法天地，……脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津　液何也？岐伯日：足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，　故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五藏六府之海也，　亦为之行气于三阳。藏府各因其经而受气于阳明，故为　胃行其津液０”《素问・玉机真藏论》指出“五藏者，皆　禀气于胃。胃者，五脏之本也。藏气者，不能自致于手　太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也”。可见《内经》对　脾胃的生理功能及相互关系的重要性已有较深认识。　在临床上，如果只见疾病而不考虑患者的体质、发　病的前因与后果，发病的季节气候与地域特点而斟酌用　药，就是有违中医学的基本特点，很难调和阴阳，以平　为期。所以治疗疾病应该从整体出发，才能调整阴阳的　偏颇而达到“阴平阳秘”的目的。　叶天士提出“上下交损，当治其中”，其学术渊源可　追溯至《内经》，更受历代医家重视脾胃学术思想的影响。　２中焦脾胃在人体的重要地位　《灵枢・营卫生会》云：“黄帝日：愿闻中焦之所出。　岐伯答日：中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，　泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，　望色诊脉独重胃气。《素问・脉要精微论》指出“夫　精明五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白　欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍壁之泽，不欲如蓝；黄　欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如漆色，不欲如地苍。　五色精微象见矣，其寿不久也。”清代医家汪宏根据《内　经》之旨在《望诊遵经》中提出“光明润泽者，气也，　以奉生身，莫贵于此，故独得行于经遂，命日营气。”从　中可以看出脾胃居于中焦，化生水谷精微，营养周身。　营气出于中焦；而卫气虽发源于下焦，但滋养于中焦，　※基金项目：第三批全国优秀中医临床人才研修项目　青赤黄白黑者，色也，有气不患无色，有色不可无气　也。”“气至色不至者生，色至气不至者死”。是在说明望　色重在有胃气、有神气。所谓有神气，即光明润泽；所　第１１卷第１９期－总第１７１期　２　０　１　３年１　０月・上半月刊　◎　谓有胃气，即隐约微黄，含蓄不露。《素问・平人气象　论》记“平人之常气禀于胃；胃者，平人之常气也。人　无胃气日逆，逆者死。……人以水谷为本，故人绝水谷　则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真藏脉，不　得胃气也。”可见四时五脏平脉必见胃气充足，而四时五　脏病脉为应时之脉多而胃气少，死脉为只有应时之脉而　毫无胃气。无论脉象如何复杂难辨，只要脉中兼从容和　缓之象，即“冲和之象”便是脉有胃气，虽病无害，故　“脉以胃气为本”。这种独重胃气的望色切脉法正反映了　古人对脾胃的重视。　２．２张伸景对脾胃理论的重视一部《伤寒论》被后世　学者归纳为六个字，即“保胃气，存津液”；李合国则总　结为六经发病，重在脾胃；六经传变，脾胃为枢；立法　处方，注重脾胃；预后吉凶，胃气为本；调理脾胃，培　护后天等方面。集中体现了仲景学说对《内经》脾胃理　论的继承与临床运用。　仲景在《金匮要略》首篇中指出：“服食节其冷热苦　酸辛甘，不遗形体有衰，病则无由人其腠理。”在末篇又　强调“凡饮食滋味，以养于生，食之有妨，反能为害”。　并专设“禽兽鱼虫禁忌”“果食菜谷禁忌”二篇，以示饮　食却病之法。同样在首篇他指出“见肝之病，知肝传脾，　当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之。”伤寒表证兼里　虚，仲景治则是先补里后解表，后世归纳为“实人伤寒　发其汗，虚人伤寒建其中”，足见仲景未病先防，既病防　变，重视脾胃的学术思想。　。肾着是寒湿痹着于腰部所致的“腰以下冷痛”，仲景　用甘姜苓术汤温中散寒、培土制水而达到治疗目的；肺　痿虚寒证用甘草干姜汤，虚热证用麦门冬汤，通过培土　生金法而达到治疗目的。这些案例反映了仲景还善于从　脾胃论治他脏病变。许多病变并未涉及脾胃，但仲景在　组方遣药时常以甘草、大枣、蜂蜜予以顾护脾胃，或啜　饮热粥、米饮等以养脾胃、滋汗源、增药效，或加生姜　以防壅中滞膈之流弊，使邪祛而不伤脾胃。仲景组方遣　药始终不忘顾护脾胃，还表现在仲景用药精当、力专效　宏，以便迅速祛邪以安正，不因药多味杂而扰乱胃气；　病情一缓，即改汤剂为丸剂以缓图，因丸药量小力缓，　长服不致伤损脾胃。　在《伤寒论》《金匮要略》中，仲景创立了许多治疗　脾胃病的名方，如以温中补虚法为主的理中汤类，甘温　建中法为主的建中汤类，温阳利水为主的苓桂剂，温脾　摄血的黄土汤，燮理升降法为主的泻心汤类，清泄阳明　的白虎汤、承气汤类，理气健脾的枳术汤，调理肝脾的　当归芍药散，补脾安神的甘麦大枣汤等。　２．３李东垣对脾胃学说的发挥东垣力求经旨，以《内　经》《难经》及仲景学说为基础，著成《脾胃论》一书，　以从脾胃论治内伤杂病为主，强调饮食、劳倦及七情过　用损伤脾胃为因，发挥了脾胃学说。他在《脾胃论・卷　上・仲景引内经所说脾胃》篇指出：“仲景云：‘人受气　于水谷以养神，水谷尽而神去。故云安谷则昌，绝谷则　亡。’‘水去则荣散，谷消则卫亡，荣散卫亡，神无所　意　依。’又云：‘水人于经，其血乃成，谷入于胃，脉道乃　行。’故血不可不养，卫不可不温，血温卫和，荣卫乃　行，得尽天年。”东垣认为“夫元气、谷气、荣气、清　气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者皆饮食人胃，谷　气上行，胃气之异名，其实一也。”正如《脾胃论・卷上　・脾胃虚实传变论》篇所记“《平人气象论》云：人以水　谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。……历观诸　篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而　后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气　既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”通篇以脾　胃为中心，引经据典，外连天地四时，内及脏腑经络；　从生理病理、治法组方、用药调护方面，进一步演释了　经旨“人以胃气为本”的疾病观、治疗观，对后世临床　产生了极其深远的影响，成为“补土派”之鼻祖。　东垣认为“在人则清浊之气皆从脾胃出，荣气荣养　于身，乃水谷之气味化之也。”“盖胃为水谷之海，饮食　入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，　乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传　化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”《脾胃论・卷下　・脾胃虚则九窍不通论》指出“胃者行清气而上，即地　之阳气也。积阳成天，日清阳出上窍；日清阳实四肢；　日清阳发腠理者也。脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下　流，即清气不升，九窍为之不利，胃之一腑病，则十二　经元气皆不足也。”脾主运化、主四肢肌肉，胃主受纳、　腐熟水谷，脾胃居中，载土德，万物所归。脾胃健运，　升则上输心肺，降则下归肝肾，以维持“清阳出上窍，　浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，　浊阴归六腑”之正常升降运动。若脾胃损伤，升降失司，　则“百病由生”。然升降之中，以生长与升发尤其重要。　东垣认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生　机才能活跃，阴火才能潜藏。故善用温补中气之参、芪、　术，配柴胡、升麻之类升阳药，遂其升发之性。　２．４叶天士对脾胃学说的补充叶天士对《脾胃论》推　崇备至，认为“脾胃之论莫详于东垣”，“内伤必取法乎　东垣”，但同时又认为“东垣之法，不过详于治脾，而略　于治胃耳”。叶天士汲取东垣学说并结合自己临床实践，　重视脾胃在人体中的作用，但又认为脾胃虽同为中土，　胃属戊土，脾属己土，脏腑之体各殊。认为“胃喜润恶　燥”“脾喜刚燥”“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，　胃宜降则和。”故临证时脾胃应分别论治。据此叶天士治　疗脾胃，除纯属脾虚者，仿东垣之法益气升阳；而益气　升阳不过用温燥，以防碍胃；而对于胃阴亏虚者，又强　调滋养胃阴，以助胃气；对于脾胃两虚者，强调脾胃兼　顾，或用黄芪建中汤去姜，或用麦门冬汤去夏，既防止　其过燥，又防止其过温，较之东垣治法，更臻全面。　在全面继承和发扬东垣补脾升阳学说基础上，叶天　士更注重降胃和胃，并善用甘润养胃药，重视顾护胃阴。　华岫云氏在《临证指南医案・脾胃》按语日：“所谓胃宜　降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不　过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降　◎寸鼐　而已矣。此义即宗《内经》所谓六腑者，传化物而不藏，　以通为用之理也”。叶天士强调“腑病以通为补，与守中　必致壅逆”，另立通补阳明之法，多在益气养阴之药物的　基础上，酌加陈皮、厚朴、火麻仁等行气降下之品，使　胃气得以通降，以恢复后天脾胃的生理功能。此外叶天　士不但重视“后天之本”脾胃，又强调“脾阳宜动，动　则能运；肾阳宜静，静则能藏”“肾阳自下涵蒸，而脾阳　始能运筹”，补后天时重视养先天，脾肾兼顾。叶氏辨治　脾胃之法，补充了东垣脾胃学说之不足。　３　“当治其中”对临床的指导意义　始自《内经》，历代医家对脾胃都有详尽的论述。仲　景宗《内经》之旨，提出了“阳明居中”“万物所归”的　论点，进一步阐明了脾胃的重要作用。东垣继承《内经》　《伤寒杂病论》之说，提出了“内伤脾胃，百病由生”的　理论，奠定了脾胃在内伤杂病中的治疗地位。明代医家　李中梓在《医宗必读・肾为先天本脾为后天本论》中的　精辟论述，完善了“脾胃为后天之本”的理论。而叶天　士正是存继承前贤的脾胃理论的基础上，结合自己的医　疗实践进行了发挥与补充，使脾胃学说日臻完善。叶氏　对复杂疾病采用“当治其中”的法则，主要宗李东垣之　说，充分反映了他临证过程中重视脾胃的学术思想。李　氏《脾胃论》的核心思想是“脾胃内伤，百病由生”，这　与《内经》的“有胃气则生，无胃气则死”的论点有异　曲同工之妙，都十分强调胃气的作用，对临床治疗有很　强的指导意义。李氏认为脾胃属土居中，与其他四脏关　系密切，不论哪脏受邪或劳损内伤，都会伤及脾胃；同　时各脏器的疾病也都可以通过脾胃来调和濡养、协调解　决，提出“治脾胃之所以安五脏”。　３．１脾胃学说的现代认识　中医的脾胃功能除包括现　代医学的胃肠道消化、吸收功能外，还包括了自主神　经、能量代谢、内分泌、免疫及运动等多系统功能在　内。故中医的脾胃病变涉及消化吸收功能障碍、自主　神经功能紊乱、内分泌功能失调、免疫功能低下，以　及血液系统、运动系统和能量代谢等方面的诸多异常。　因此有学者把神经内分泌免疫网络学说与中医的脾胃　学说进行联系。在神经一内分～泌免疫网络中，神经　内分泌系统和免疫系统可以共用细胞因子、肽类激　素和神经递质，并且它们之间产生了广泛而密切的联　系，认为人体是一个统一的整体，机体各个系统虽有　独特的生理功能，但皆受神经一内分泌一免疫系统的　支配。这种认识与中医学的整体观念有异曲同工之妙。　脑肠肽就是这样一种具有特殊生物作用的活性物质，　双重分布于胃肠道及中枢神经系统的肽类激素，对神　经系统和胃肠道调节起着重要作用，具有调节胃肠运　动、分泌、吸收等复杂功能。如ｌ３～内啡肽就是重要的　脑肠肽，广泛存在于胃肠道及丘脑垂体中，不仅存在　于内分泌和旁分泌细胞，发挥激素和局部介质作用，　也存在于内源性和外源性神经元，起到神经递质的作　用，对胃肠功能的调整发挥作用。　３．２脾胃学说的临床运用　在近二十年的临床医疗实　第１２（１　１　１３卷年１第１　０　９月・期・总上第１半月刊　７１期　践中，我觉得无论是脾胃本脏腑病变还是它脏疾病波　及中焦脾胃而导致的脾胃疾患，其病机特点可归纳为　四个方面，主要表现在：纳化失常、升降逆乱、湿食　内滞、气血同病。临床上脾胃病又经常是多种病机相　交杂为病，故临证不可不细考。①凡能纳而不能化者，　其治重脾。治脾者或以温补脾虚为主、或以健运脾胃　为治，皆以恢复脾运为目的，常用补中益气汤、黄芪　建中汤、异功散、香砂六君汤、参苓白术散、资生丸　等为代表方。凡能化而不能纳者，其治重胃。治胃主　以通降之法以顺应“胃宜降则和”之性，寒者热之、　热者清之、燥者濡之，皆为其治，方有吴茱萸汤、大　黄甘草汤、麦门冬汤等。②中焦脾胃升降逆乱，使中　焦胃气斡旋失司，枢机不利则易致“清气在下，则生　飧泄；浊气在上，则生月真胀”（《内经》），可采用《伤　寒论》半夏泻心汤、甘草泻心汤等方，辛开苦降甘调　并用以和解中焦半上半下之枢机不利。③脾失健运，　水反为湿，谷反为滞，湿食内滞，外湿相合，郁而化　热，湿热内蕴。法温病学家之治，宜畅中为主即以辛　温开郁、苦温燥湿兼宣上、渗下以分消走泄，再佐健　脾醒胃、理气行滞之品以恢复脾胃功能。可选用温胆　汤、俞氏芩连二陈汤、俞氏蒿芩清胆汤、三仁汤、藿　香正气散、连朴饮、藿朴夏苓汤等方。④“土得木而　达之”（《内经》）指脾胃的正常运化有赖于肝胆的正常　疏泄，即“木能疏土而脾滞以行”（《临证指南医案》）。　而胃为多气多血之腑，病则气血必受其阻。初起在气，　日久入血，终致气滞血瘀，气血同病。故治用疏肝健　脾、培土柔木、行气活血等法，初起在气用逍遥散、　归芍六君子汤等，日久人血用丹参饮、血府逐瘀汤等。　３．３　“当治其中”的临床运用　中焦是人体半上半下的　枢机，中焦胃气对人体阴阳气血、水火、气机的升降有　主动的调节和控制作用，即胃气的斡旋作用。所以脾胃　失常可影响全身气机的升降出入。　顾护胃气是临床治疗的重要手段之一。特别是在行　消利导、攻邪逐瘀之际，极易伤脾胃正气；还有在一些　正气不足，邪气留恋不去之时；攻邪徒伤正，扶正固本　反可以祛邪，治疗时“待正气来复”指的就是扶正健脾，　辅助后天之本，待正气盛则邪自去。肿瘤的治疗五花八　门，有攻邪派、扶正派、攻补兼施等不同，但扶正健脾　之法却被公认为必不可少的治疗手段。明代周学干在　《慎斋遗书・辨证施治》中有一段精辟的论述：“诸病不　愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一伤，　四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土　而归。‘补肾不若补脾’，此之谓也。治病不愈，寻到脾　胃而愈者甚多。凡见咳嗽、自汗、发热、脾虚生痰，不　必理痰清热，土旺而痰消热退，四君子汤加桂、姜、陈　皮、北五味子，后调以参苓白术散。”同朝代的李中梓也　有不凡的论述：“胃气一败，百药难施。一有此身，必资　谷气。谷入于胃，洒陈于六府而气至，和调于五藏而血　生，而人资之以为生者也。故曰：后天之本在脾。”　脾胃病当从中焦论治无可非议。遵叶天士之法，我