被检查单位： 时间： 年 月 日
序号 存在的问题 整改期限 整改 负责人 整改措施及结果 复查人 复查备注 时间 检查人员： 被检查单位负责人： 说明：1、复查人一栏由安监人员和分管负责人签字；整改负责人一栏谁整改谁签字；整改负责人、复查人、复查时间不能电脑打印； 2、整改结果必须明确已按要求整改完，不能按时整改的必须有措施，备注栏说明情况。
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