山西省申请教师资格人员体检表
姓名 籍贯 年 龄 现住所 既 往 病 史 本人签字： 以上栏目由申请人填写 裸眼视力 辨色力 五 官 科 听力 耳 疾 鼻 面部 口腔唇腭 其他 身高 外 科 淋四皮其
左耳 米 嗅 觉 公分 巴 肢 肤 他 体重 脊关颈 公斤 柱 节 部 鼻及鼻窦 咽喉 齿 右耳 米 左 右 矫正 右 矫正 右 医师意见 签名 医师意见 签名 医师意见 签名 医师签名 医师意见 签名 性别 婚否 民族 相 片 联系电话 视力 左 眼病 度数 左
血 压 心脏及血管管 内 科 呼吸系统 腹部器官 （B超） 肝 脾 其 他 医师意见 签名 其妇科检查 胸部透视 化验检查 （附化验单） 体检结论 负责医师签字: 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 肝功 血糖 其 他 他 医师签名 医师签名 医师签名 神经及精神 说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。 本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 2．参加体检者，检查当日须空腹。
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