一、基本资料 科室 入院日期： 留置尿管日期： 入院诊断：
插管类型：乳胶导尿管
床号
年
年 病人姓名
月 月
日 日
性别
年龄 出院日期： 拔管日期：
岁 住院号
年 年
月 月
日 日
□橡胶导尿管 □膀胱造瘘导尿 □ 抗返流导尿管 □ 其他 □
精密集尿袋
集尿袋类型：普通集尿袋
□
主管医生
导尿管更换频率： 1 次/□周 尿道口清洁：频次： 二、留置尿管原因 1、危重、休克需监测尿量
次/日
集尿袋更换频率： 1 次/□天 清洁方法：
□ 2、昏迷 □ 3、存在尿失禁 □ 4、存在骶尾部褥疮 □
□ 7、截瘫 □ 8、其他： □
5、会阴部有损伤 □ 6、下腹、盆腔器官手术
三、监测资料
是否发生尿管堵塞： 1 否 □ 2 是□膀胱冲洗： 否□ 是□ 冲洗频次： 抗菌药物使用种类、剂量、天数 四、医院感染资料
医院感染：是
处理方法：
次/日 膀胱冲洗品种：
□ 否□
感染日期： 年 2、体征
月 日
感染依据： 1、泌尿系感染症状
3、尿常规
5、尿液颜色异常浑浊
易感因素： 1、糖尿病
4、尿培养
□ 脓性 □ 6、其他 □
□ 2、昏迷 □3、躁动□4、免疫抑制剂 □ 5、WBC 计数 <1.5X109/L □
6、手术 □ 7、肿瘤 □ 7.膀胱镜检查 □8、其他（请注明） ：
距留置尿管前最近一次尿常规结果：
时间
结果：
1 1
病原学检查： 是□ 否□ 标 本 名 称 ： 果：
五、导尿管拔管指征评估
1、是否每日评估留置尿管的必要性：是 2、导尿管拔管指征评估表。
评估内容
评价结 论
评 估 日期
送检日期
病
原
体 ：
年 月 日
药 敏 结
□否□
评估内容
评价结论
评 估 日期
尿 尿 密 尿 拔 更 继 拔 管 可
自 管 管 闭 路 除 换 续 日期 主 阻 脱 系 感 尿 尿 留 排 塞 出 统 染 管 管 置 尿
破 征 坏 兆
评估人签字：
留 置 尿 管 天数
可 尿 尿 密 尿 拔 更 继 拔 管
自 管 管 闭 路 除 换 续 日期 主 阻 脱 系 感 尿 尿 留 排 塞 出 统 染 管 管 置 留 置 尿
破 征 坏 兆
评估人签字：
尿 管 天数
评估内容 评价结 论
评 估 日期
评估内容 评价结论 评 估 日期
可 尿 尿 密 尿 拔 更 继 拔 管
自 管 管 闭 路 除 换 续 日期 主 阻 脱 系 感 尿 尿 留 排 塞 出 统 染 管 管 置 留 置 尿
破 征 坏 兆
评估人签字：
尿 管 天数
尿 尿 密 尿 拔 更 继 拔 管 可
自 管 管 闭 路 除 换 续 日期 主 阻 脱 系 感 尿 尿 留 排 塞 出 统 染 管 管 置 尿
破 征 坏 兆
评估人签字：
留 置 尿 管 天数
说明： 1、本表由主管医生或责任护士填写
2、从留置尿管第 3 天开始评估，符合项目打 “√，”不符合打 “×。” 3、置管 48 后及拔管后 48 小时内发生的尿路感染，即可诊断为 4、此登记表病人出院后上交院感科。 填表人： 填报日期：
年
月
日
“导尿管相关性尿路感染 ”。不管感染是
否与导尿管相关，均需填写 “医院感染病例登记表 ”上报院感科。
2 2
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容