案例一 中年危机
第一幕
王先生四十多岁，因为工作上的应酬很多，少不了抽烟喝酒，王太太知道他有肝病，喝酒不好，但也拿他没办法。最近工作和生活上的事压力很大，王先生自感疲倦、胸闷、胃口不好、右上腹胀痛、腹胀等多重症状，但体重无明显减轻，认为肾虚。去医院肾病科求诊。当时王先生意识清楚，面露倦容，测体温36.7℃，脉搏 72次/分，呼吸18次/分，血压 125/92mmHg，心率规则、心音正常，呼吸音清，无明显啰音，腹部稍胀大，肠鸣音正常，此外还有足踝部水肿。在安排验血、验尿同时，医师安排其住院。
24小时尿液检查结果如下： 总尿量：1500 mL
24 h尿蛋白： 37.8 mg(40～150mg) 尿白细胞：（－） 尿蛋白：（－） 尿酮体：（－） 尿胆原：（－） 尿胆素：（－）
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第二幕
一、住院后行血液学检查（表3-1）
表3-1 血液学检查项目
项目 Total protein(g/L) Albumin(g/L) Cholesterol(mmol/L) TBIL(μmol/L) DBIL (μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L) ALK-P(U/L) GGT(U/L) BUN(mmol/L) Creatinine(μmol/L) NH3(μmol/L) Glucose(mmol/L) Na(mmol/L) K(mmol/L) Ca(mmol/L) WBC(×109/L) Hb(g/L) Platelet(×109/L)
结果 70 39 3.9 10.8 4.3 216 200 108 53 4.0 85 24 5.2 136 3.7 2.3 8.8 125 204.0
正常值 65～85 35～55 0～5.2 3.5～20.5 0～6.8 0～40 5～45 10～95 10～60 2.9～8.2 59～104 18～72 3.9～6.1 135～l49 3.5～5.0 2.3～2.8 4.0～10.0 130～175 125～350
二、自身抗体检查提示 anti-nuclear Ab(－)
anti-smooth muscle Ab(－) anti-mitochondrial Ab(－)
三、腹部超声波检查（图3-1，图3-2）
四、肾脏科医师看到检查结果后，会诊肝胆外科医师，作进一步的评估与诊断。
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图3-1 肝脏超声图
图3-2 肝脏超声多普勒检查
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第三幕
腹部超声检查发现在肝脏右叶有肿块，下腔静脉以及右肝静脉同时有阻塞现象(临床上定义为Budd- Chiari syndrome)。
凝血相关检查结果如表3-2。
表3-2 凝血六项检查
项目 PT (sec) INR(%) APTT (sec) Fibrinogen (g/L) FDP (mg/L) D-dimer (mg/L)
结果 12.7 1.20 28.6 2.7 9.2 3.9
正常值 8.0～l2.0
23.9～35.5 2～4 0～5 0～0.5
此外，因王先生是一个乙型肝炎携带者，但之前检查肝功能均正常。因此 医师再做进一步的相关检查，检查结果如下： 1.乙肝系列 Anti-HAV IgM(－)
HBSAg(+), anti-HBs(－)，HBeAg(－)，anti-HBe(+)，anti-HBc IgM(－) HBV DNA:3.5×104IU／mL(0～500 IU／mL)；HBV genotype：C Anti-HCV(－)，Anti-HDV(－) 2.肿瘤系列显示：
AFP：16l.l58 μg/L (0～20 μg/L) CEA：2.39 μg/L (0～6 μg/L) CA-199：22.7 U/ml (0～40 U/ml)
3.磁共振造影检查结果见图3-3及图3-4。
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图3-3 腹部磁共振检查（横断位）
A：T1加权；B：T2加权；C：增强扫描（动脉期）；D：增强扫描（静脉期）
图3-4腹部核磁共振检查（冠状位）
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第四幕
医师告诉王先生，磁共振造影检查结果发现右肝第七段有一大小3.5cm之肿瘤于显影剂动脉相有显影以及静脉相有显影剂快速消失的现象，此外在下腔静脉有部分未显影。依照2010年美国肝脏研究学会所颁布的肝癌诊疗指南，可不经活体检查直接诊断为肝细胞癌。因肝癌已侵犯右肝静脉以及下腔静脉，肝脏移植、切除手术、局部治疗与栓塞治疗等之疗效均比较有限，建议采取介入治疗联合靶向治疗或是接受新的临床药物试验。但是靶向药物药费昂贵，医保不予报销，副作用不少，似乎也不是每个人吃都会有效。而新药测试虽然免费，但也不知道确实的疗效与副作用会如何。想起妻子和十几岁的女儿，王先生也不知道该如何做决定。
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一.关键词
水肿(edema)、肝细胞癌(hepatocellular carcinoma)、肝脏生化检查(1iverfunction test)、血清病毒标志(viral hepatitis marker)、布加氏综合症（Budd-Chiari syndrome）、靶向治疗(target therapy)。
二.基于问题的学习与分析 第一幕
1.疲倦、食欲不振、水肿等可以联想到是甚么情况? 2.除了消化系统以外，还有什么疾病会造成类似症状?
3.这些症状需要询问哪些病史?是否可能有其他异常的理学检查? 4.这些症状需要安排哪些检查? 5.患者的尿液检查该如何判读?
6.在下一幕的剧情中会有什么检查或发现？ 第二幕
1.异常的生化数据如何解读?
2.这病人是属于何种肝炎? 药物性? 病毒性? 胆道阻塞? 或是肝脏以外的原因。
3.Anti-nuclear Ab、anti-smooth muscle Ab、anti-mitochondrial Ab(-)、IgG、IgA、IgM、C3、C4等各代表甚么意义?
4.肾脏科医师为什么要安排这些检查? 5.腹部超声的发现代表什么意义? 6.患者可能会接受哪些治疗? 7.为什么要会诊肝胆外科? 8.在下一幕的剧情应做何种检查? 第三幕
1.肝炎标记物各代表什么意义? 2.血管阻塞原因是什么?
3.Budd—Chiari syndrome?有哪些发生原因? 4.乙型肝炎的治疗方式有哪些?治疗时间多久? 5.CT扫描怎么判读?
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6.肝癌要如何诊断?需不需要作肝活检?肝活检有哪些风险? 7.肝癌患者侵犯到血管可不可以手术? 8.病人治疗的效果可能会如何?
9.在下一幕的剧情中会有什么检查或发现? 第四幕
1.先生有哪些治疗方式?哪一种较好?该如何选择? 2.标靶治疗的疗效如何?会有哪些副作用?
3.参加临床试验有甚么好处?有没有风险?要不要付费? 4.生活上要注意哪些问题? 三.参考文献
1.EI-Serag HB, Marrero JA,Rudolph L,et al．Diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma．Gastroenterology. 2008,134(6):1752-1763.
2.Bruix
J.Sherman
M.Management
of
hepatocellular
carcinoma．Hepatology. 2005,42(5):1208-1236.
3.Lencioni R． Loco-Regional Treatment of Hepatocellular Carcinoma．Hepatology. 2010,52(2):762-773.
4.Hsu CY Huang YH．Hsia CY．et al.A new prognostic model for hepatocellular carcinoma based on total tumor volume：the Taipei Integrated Scoring System．J Hepatol. 2010, 53(1):108-117.
5.Omata M．Lesmana LA，Tateishi R，et al．Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations on hepatocellular carcinoma．Hepatol Int. 2010 18;4(2):439-74．
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