黏膜相关淋巴细胞型淋巴瘤的病理诊断进展

诊断病理学杂志２０Ｏ２．年２月第９卷第１期　３・　黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤的病理诊断进展　王晋芬　（山西省肿瘤医院病理科太原０３００１３）　【摘要】　ＭＡＬＴ淋巴瘤是发生在黏膜或腺体的低度恶性淋巴瘤，是在固有的和受到感染后人体自动免疫启动形成　获得性淋巴组织发生的，预后良好。其组织形态特点为：①中心细胞样细胞或单核样Ｂ细胞围绕反应性滤泡，克隆　性（单一性）弥漫增生浸润，易见装样分化；②肿瘤细胞侵入滤泡内形成滤泡殖入，部分殖入、全部殖入和滤泡内浆　样分化：③肿瘤细胞侵蚀固有腺体形成淋巴上皮病变，可出现高度恶性转化＝　【中图分粪号】Ｒ７３０　２６２　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００７—８０２６一ｃ２００２）０１—０００３—０３　１概念　１９８３年Ｌ％Ｒａ（￣ａｏｌｌ与ｗ　ｇｈｔ教授首先提出黏膜相　关淋巴组织淋巴瘤（ｍｕｏ０ｓ８　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　１ｙｍｐｈｏｉｄ　ｔｉｓｓｕｅ　邻近的淋巴结；ＩＩ　２Ｅ期：瘤组织累及远处淋巴结；Ⅲ　期：瘤组织累及横膈两侧；Ⅲｓ期：瘤组织累及脾；　ⅢＥ＋ｓ期：瘤组织同时累及脾及横膈两侧；Ⅳ期：瘤组　１ｙａｌｐｈｏｍａ）的概念　ｌ　Ｊ，即来源于胃肠道及其他黏膜组　织的低度恶性的Ｂ细胞淋巴瘤为黏膜相关淋巴组　织淋巴瘤。１９９７年ＷＨＯ淋巴造血系统肿瘤分类将　其命名为ＭＡＩＴ型边缘区Ｂ细胞淋巴瘤（简称ＭＡＬＴ　淋巴瘤）【２，３７。　织累及骨髓及其他非淋巴器官。　２．３临床表现性多于女－】生。　ＭＡＬＴ淋巴瘤好发于中老年人，男　胃肠道是Ｍ￣Ｍ，Ｔ淋巴瘤的好发部位．占结外淋　巴瘤的３０％～５０％，食管相对少见。临床常见非特　异性消化不良，消化道出血、腹痛与腹部肿块不多　正常情况下，除回肠末端Ｐｅｙｅｒ’ｓ结外，在胃肠　道及其他黏膜部位没有淋巴组织，后经反复感染，机　体自身免疫系统形成获得性淋巴组织　如幽门螺杆　菌感染引起的慢性胃炎＿４　Ｊ、桥本甲状腺炙、滤泡性支　气管炎、免疫增生性小肠疾病等。这些淋巴组织在　抗原的刺激下，基因发生突变，形成ＭＡＩ　淋巴瘤。　见。肺ＭＡＬＴ淋巴瘤出现咳嗽、胸痛和呼吸困难，少　数惠者有发热、体重下降、盗汗，ｘ线片显示肺内孤　立性界限清楚的结节，有时见多灶性结节，部分可出　现胸水。走部分甲状腺ＭＡＬＴ淋巴瘤与桥本甲状腺　炎相同，表现为甲状腺增走。涎腺ＭＡＬＴ淋巴瘤以　淋巴结内低度恶性淋巴瘤的组织学重复了淋巴结的　特征，同样ＭＡＬＴ淋巴瘤重复了ＭＡＬＴ（如Ｐｅｙｅｒ’ｓ　女性为主，腮腺是好发部住，并常累及两侧腺体。但　任何涎腺都可受累，有时侵犯多个。走部分病例曾　有过Ｓｊｏｇｒｅｎ’ｓ综合征或长期涎腺（常常为腮腺）肿　走的病史，但有的淋巴瘤以涎腺肿走为首发症状。　患者还可以有其他自身免疫性疾病，包括类风湿性　关节炎、系统性红斑狼疮以及桥本病的症状。淋巴　结）的特征　这种淋巴瘤的临床表现、组织学特性、　免疫表型、治疗及预后都不同于淋巴结内的淋巴　瘤＿５　Ｊ。免疫组化与分子生物学技术的应用为淋巴瘤　的诊断提出了形态学标准。现在已经清楚，以往走　部分诊断为“假性淋巴瘤”者实为低度恶性ＭＡＬＴ淋　巴瘤，少部分为淋巴组织反应性增生。目此我们对　“假性淋巴瘤”的诊断要慎重。　２临床特征　瘤也可首先发生在局部淋巴结（如颈），至腮腺肿走　时才引起注意　眼球的淋巴瘤非常罕见，但可发生在眼的附属　器，如结膜、眼睑、泪腺和眼眶。Ｆｒｅｅｒａａｎ等　报道，　眼附属器淋巴瘤可占结外淋巴瘤的８％，呈现ＭＡＬＴ　淋巴瘤的特征。女性多于男性，约１　４：１。发生于　２．１发生部住胃肠道ＭＡＬＴ淋巴瘤最多见．其他　部住包括食管、肺、涎腺、甲状腺、泪腺、眼眶、结膜、　眼眶的淋巴瘤约为结膜的２倍，其中约１／２发生在　泪腺。两侧发生率相当，约１５％为双侧同时发生　咽、气管、胸腺、Ｗａｌｄｅｙｅｒ’ｓ环等组织器官。　２，２临床分期结外淋巴瘤的临床分期按ＭｕｓｓｈｏＥ　的Ａｎｎ　Ａｒｂｏｒ改良分类　６＿。以胃肠淋巴瘤为例：Ｉ　３形态学　３．１滤泡边缘区单核样（或裂核样）Ｂ淋巴细胞克　期：瘤组织局限在胃肠道管壁；ⅡｌＥ期：瘤组织累及　隆性增生不论发生在什么部位，所有Ｍ　Ｔ淋巴　维普资讯 http://www.cqvip.com

４　瘤的结构都类似于Ｐｅｙｅｒ’ｓ结。反应性滤泡增生是　Ｍ：ＬＬＴ淋巴瘤形成的先决条件，滤泡数量多寡不一，　即使看不到滤泡结构的病例，用ＣＤ２１标记也可见　树突网状细胞的聚集。证实滤泡已被肿瘤细胞破坏　（图１）　肿瘤细胞从滤泡边缘区向外周徘漫克隆性　（单一性）增生，这是诊断ＭＡＬＴ淋巴瘤的基本依据　肿瘤细胞小或中等大小，胞浆量中等，核彤不规则，　彤态类似于中　细胞或称裂核样细胞，部分像小淋　巴细胞．细胞界限清楚，胞浆淡染或透明，与边缘区　单核样Ｂ细胞相似。因有腺体被瘤细胞排挤或破　坏．可向黏膜下肌层浸润或累及附近淋巴结。　３．２淋巴滤泡被瘤细胞殖入现象　瘤细胞向反应　性滤泡逐步侵入，使其组织结构类似于滤泡性或弥　漫性淋巴瘤。这种现象经免疫球蛋白轻链标记可突　出滤泡结构。这种瘤细胞侵入滤泡的改变称滤泡的　殖入（ｃＩｏｎｉｚａｔｉｏｎ）　－　Ｊ，分为３种类型：①反应性滤泡　连渐被瘤细胞代替，形成界限不清的滤泡，这时残留　的中　细胞与套层细胞逐渐消失（图２），但免疫蛆　化标记ＣＤ２１（＋），可见残留的树突网状细胞；②滤　泡中　被瘤细胞部分或选择性替代（图３），使滤泡　中０增大，有时呈大块状，反应性滤泡套结构模糊，　含浅色（ｔｉｎｇｉｈｔｅ）小体的巨噬细胞仍然保留，形态类　似于滤泡性淋巴瘤；③滤泡中０内的瘤细胞发生装　样分化。　如果滤泡殖入累及到整个淋巴结，别很难区别　是ＭＬＡＴ淋巴瘤还是滤泡性淋巴瘤。　３．３淋巴上皮病变的形成低度恶性ＭＡＬＴ淋巴　瘤的另一个重要特征是单个腺管被瘤细胞浸润、破　坏，形成淋巴上皮病变【图４—６），这种结构类似于　穹窿部上皮内Ｂ细胞，这种现象可能是由瘤细胞的　“趋化性”所鼓。即使难以找到淋巴上皮病变的结　构，也常可观察到瘤细胞围绕腺体的现象（图７）。　淋巴上皮病变中上皮常肿胀、嗜酸性变＋类似嗜酸细　胞瘤，这是由于上皮细胞内的残粒体增多及肿胀造　成的退行性改变。淋巴上皮病变的数量多少不一。　有时容易找到，有时颓仔细查寻才能找到。内窥镜　活检标本不像手术切除标本那样容易见到，反应性　滤泡不一定完整　活检标本中出现弥漫或密集的淋　巴细胞浸润，应认真观察细胞形态或做上皮标记。仔　细寻找淋巴上皮病变对做出正确诊断非常有帮助。　３．３瘤细胞的浆样分化　大约１／３的低度恶性　ＭＡＬＴ淋巴瘤出现浆样分化（图８），有些可能出现中　等数量泉细胞（包括瘤性与反应性）。有些装细胞囤　Ｊ　Ｄ　Ｐａｆｉｌｏ１．Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２００２．Ｖｏｌ　９－№　胞裳内含免疫球蛋白，细胞核核仁明显并偏向一侧　而呈印戒样，常常误诊为印戒细胞癌，偶而免疫球蛋　白可沉积在细胞间，有必要经免疫组化标记确定是　否有肿瘤性克隆　３．４病变多灶性有些病变呈多灶性生长，远离主　瘤的区域常常出现小灶性淋巴瘤，最小的病灶仅由　１个反应性滤泡构成．滤泡迫缘区增生的瘤细胞成　结节状，这种病变已经研宽证实。胃切除标本采用　Ｓｗｉｓｓ卷包埋法，显示一些病例存在多灶性病变，这　可能是后来一些局部切除病例复发的原因。　３．５　ＭＡＬＴ淋巴瘤的高度恶性转化在低度恶性　ＭＡＬＴ淋巴瘤中出现灶性或优势性高度恶性淋巴　瘤，是低度恶性向高度恶性转化所致，即中０细胞样　瘤细胞转化为中　母细胞。因为进一步的基因研究　发现．低度恶性与高度恶性克隆性相同，高度恶性痛　灶有时亦有滤泡的殖入现象，因此高恶性ＭＰ，ＬＴ－Ｂ　淋巴瘤是由低度恶性转化而来。究竟是高度恶性肿　瘤细胞完全代替低度恶性淋巴瘤，还是一开始就是　高度恶性淋巴瘤；能否肯定高度恶性ＭＡＬＴ淋巴瘤　的存在，仍然是个值得探讨的问题。经仔细观察若　见不到低度恶性ＭＡＬＴ淋巴瘤改变，则应诊断大Ｂ　细胞淋巴瘤。　综上所避，第一项是ＭＡＬＴ淋巴瘤的主要诊断　依据，第＝、三项是重要的诊断要点，余项为参考点　４免疫表型　免疫表型与脾边缘区Ｂ细胞淋巴瘤相似，ＣＤ２０　是一种有用的抗体，可用来区别Ｂ细胞和浆细胞，　还可用来识别淋巴上皮病变。ＣＤ２０在ＣＣＬ细胞表　面表达，极少在胞浆表达。　免疫球蛋白轻链Ｋ、　在核用表达，如有浆细胞　分化则免疫球蛋白轻链呈胞浆强阳性，但大部分分　布在核周，大部分表达ｋＭ，少数表达ＩｇＡ，罕见表达　Ｉ　。大约一半表达　，一半表达　，呈单项表连。另　，　ＣＤ５（一）、ＣＤ１０（一）、ＣＤ２１（＋）、ＣＤ３５（＋）、ＫＢ６ｌ　【Ｃｄｗ３２）（＋）、ＵＣＬ４ｄ１２（＋）、ＵＣＬ３Ｄ３（＋）。ｃ　ｋｅｒ—　ａｔｉｎ标记可突出淋巴上皮病变结构　免疫球蛋白轻　链表达的肿瘤性滤泡的数量在ＭＬＡＴ淋巴瘤中变化　不一。有时几乎与滤泡性淋巴瘤无法区别．但两者　的免疫表型不同，滤泡性淋巴瘤ＣＤ１０（＋）　ＫＢ６１　【ＣＢ３２）（一），ｂｃｌ一２基因重排；ＭＡＬＴ淋巴瘤没有ｂｃＩ＿　２基因重排。原发性胃肠道淋巴瘤形成滤泡样结　构，应该注意区别是ＭＬＡＴ淋巴瘤的滤泡殖入还是　维普资讯 http://www.cqvip.com

诊断晡理学杂志２∞２年２月第９卷第ｔ期　滤泡性淋巴瘤，因为两者的生物学行为不同。　５基因型　Ｓａｎｙａ等…研究发现，７５％的ＭＡＬＴ淋巴瘤有免　疫球蛋白重链基因重排，但缺乏ｂｃＩ一１、ｂｅｌ一２厦ｃ—Ｉｌｆｔｙｃ　的基因重排　细胞遗传学检查．印％的Ｍ＆ＬＴ淋巴　瘤３号染色体异常　也有人认为与３号染色体关系　不大ｌ　Ｂａｅｎｓ等【”　发现几乎一半的胃ＭＡＬＴ淋巴　瘤与ｔ（１１；ｌ８）（ｑ２１；ｑ２１）（标记物ＡＰＩ２一ＭＬＴ融合体）　有关，使１１号染色体５　端的ＡＰＩ　２易位到１８号染色　体３　端的ＭＬＴ。Ｗｉｌｌｉｓ等发现，与ｂｃ１．１０基固有关的　ｔ（１；１４）（ｐ２２；ｑ３２）易住ｌ　Ｊ。　６鉴别诊断　ｒ，ｖｌＡＬＴ淋巴瘤有时与滤泡型淋巴瘤、套细胞淋　巴瘤、浆细胞淋巴瘤的形态非常相似，但治疗和预后　明显不同，因此，有必要进行鉴别（表１）。　表１￣Ｌ，ｋＬＴ型边缘区Ｂ细胞淋巴瘤的鉴别诊断　ＭＡＬＴ，ＭＡＬＴ淋巴瘤；几．滤泡型淋巴瘤；ｌ￣ｉ＇ｅＬ，套细胞淋巴瘤　ＰＣＬ．装细胞淋巴瘤　７生物学行为　与结内淋巴瘤相比，大部分ＭＡＬＴ淋巴瘤的预　后较好，骨髓浸润罕见，但在晚期也会出现骨髓浸　润。它具有从黏膜到黏膜选择性转移的特点＋常可　波及远处黏膜，如胃肠道的ＭＡＬＴ淋巴瘤转移到甲　状腺、涎腺等。当瘤细胞转移到邻近淋巴结时，其结　拘不易与鲒内的单核样Ｂ细胞淋巴瘤相区别。其　预后主要与临床分期有关，而与病理分型关系较小。　手术切除、放化疗均可延长患者寿命＋５年生存　率为９１％，ｌ０年生存率迭７５％。Ｉ　Ｅ期５年生存率　可达９５％，接近于正常人群生存率；ⅡＥ期８２％；而　淋巴结内非霍奇金淋巴瘤５年生存率仅为２０％　为什么该肿瘤有如此好的预后？有人认为可能　不是恶性肿瘤，因而提出假性淋巴瘤的学说＋但这种　学说已被否认，因为ＭＡ　淋巴瘤显示恶性肿瘤的　所有特征，包括单克隆性、细胞遗传学的异常、浸润　性、局部淋巴鲒转移等。曾有人认为ＭＡＬＴ淋巴瘤　的预后好符合淋巴细胞归巢的学说，但这种说法至　夸未被证实。另一种可能性是抗体特异性免疫内环　境学说，一些组织学特征支持这种学说，包括黏膜下　浆细胞分化、弥漫性母细胞转化、肿瘤中出现丰富的　Ｔ细胞等。　（本文图１—８见封二）　参考文献　ｌ　ｌ—ＰＧ，ｗ仲Ｄｈ　ｔｙ￣ｐｈｅｍａ。ｆ　ｍｕｏ　￣ａｌｅｄ　ｌｙｍ一　ｄ～Ａ　ｄｉ￣．ｈｎｅｔｉｖｅ　ｔｙｐｅ　ｏｆ　Ｂ—ｏ　【ｙ唧　ｏｍａ　Ｃ￣ｅｅｒ．１９８３，５２　１４１０　２　Ｊ　ＥＳ　ｒ｝ｈ　￥ｎ．Ｄｉｅｂｏｌｄ　Ｊ，ｅｔ　Ｗｏｒｌｄ　ｔｆｅａｌ￣ｍ　…ｌａｓｓ　—　＿ｌｎ　ｏｆ　ｎｅＤｐ枷ｃ　ｄ【ｓｅ　ｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｂ∞Ｈ№ｐ０　Ｌｃ　ａｎｄ　ｌ￣ｐｈｏｉｄ　ｔｉｓ￣ｅ　Ａ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｒ叩　ＡⅢＪ　Ｃ　Ｐａｔｌ￣，１９９９　ｒｌｌｌ：ｓ８　３｝Ｌ帅　ｓ　ＮＬ，Ｊ　ＥＳ，Ｄｉ￣ｏｌｄ　Ｊ，ｅｔ　ａｔ．１ｋ　Ｗ０ｒｌｄ　Ｉｔｅ￣ｌｔｈ　Ｏ　ｚ山咖ｃｋ一　日击ｃａ　帆ｏｆ　ｈｅ￣ｃｇｉｃａｌ【Ｉ】ａＩ　ｎａｎｃｌ　ｒ。ｐ０＾ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｄ　帅　ｃ　№ｍｅｅｔｉｎｇ　ｒ　日ｅ．ｖｈ￣ｉａ　ｒ　Ｎ￣ｅｍｂｅｒ　１９９７　Ｐａｆｉｍ１．　２０００．１３：１　４　Ｂ　Ｈ　ｒＪｏｎｇ　Ｄ，Ｖａｎ　Ｉｔｅｅ￣ｌｅ　Ｐ　ｒ　ｅｌ　ａｔ　Ｒｏｌｅ　ＨｄＩ∞ｂ　ｔ　ｐｙｌｏｒｉｅｎ￣ｉｅａ－　ｌｉｌｌＩ　ｉｎ　ｄｅ　ＭＡＬｒ　～Ｌ口ｃｅｌ，１９９５，３４６：４４８　５　Ｉ蝴ａｃｓ叫ＰＧ【　锄ｍｓ　肿】∞Ｂａ￣ｉａ／ｅｄ【　０　ｓ　ｔⅡＡＬ１　ｔｙｐｅ　ｎｐｂ一）ＦＯＲＵＭ，１９９３　ｒ３：２３４　６　Ｍｕｓｓｏｆｆ　Ｋ．ＫＩＭ￣ｈｅ．％ａｄｉｅ￣ｅｋｎｔｅｉ［ｕｎｇ　Ｎ［ｃｈｔ　Ｈｃｄｇｔｄｎｌ？￣ｌｐｈｅｍａ　Ｓｌｒａｈｌ，￣ａｈｅｔｏｐｉｅ．１９９７，１５３；２１８　７　ｒＩ　ＰＧ　Ｐｒｉｍａ１，．Ｂ　ｃｅｌｌ１ｗａｐｈｏｒ．ａａ　ｎｆｔｈｅ￣：ｏｉｄ　ｉｔｓ　ｈ—　ｔｉｃ￣ｄｐｔｏＨ　ｈ　Ｙｄ０　ｓｔｈ）￣ｉｄｉｔ［ｓ　Ｈ山¨Ｒｌ　．１９９８．１９：１３１５　８　Ｆｒｅ—Ｃ．　ＪＷ．Ｃｕｌｌｅｒ　ｓｌ（）ｃｃ—ｏｅ　ａｎｄ　ｐｍｇｎｃｓｉｓ　ｏｆ　ｔ　ｂⅡ　叽船．ｃ肌ｃ盯，１９７２，２９：２５２　９　ｌ—ＰＧ，Ｎ０＾∞ＡＪ　Ｅ　０　】ｙｌ【¨１｝一．　ｄ∞：Ｃｈｕｒｃｈｉｌｌ　Ｌｉ￣ｍｇ－　８ｔ一１９９４　５　１０　Ｎａａｅ￣ｎ　ＰＣ，，　吼Ｌ【　ＰＥ　｝ｌＴｉ　舢Ａ，Ｄｉｓｓ　ｌｌ１＿　ｅｌ　．叫ｃ　丑ｒ∞】ｏ＇　ｍ　ｌ１ｎ　ｉｎ　ｙ　ｄ】　ｍ．Ａｍ　Ｊ　Ｐａｆｉｍｌ，１９９２．【４【：４３　１１　Ｓｄ　ｄｍａｎｔ　Ｓ，Ｕ口肌ｃ且ｋ—Ｊ加姻ＣＬ，ＭｅＣｕｒｋＹ　ＴＬ　ｅｔ　ａｌ【Ｉｅ【目Ⅲ　１　帆　０ｆ　Ｂ础ｃｌ　ｉｎ　ｐ　ｎ　ｅｍｂｅｄｄｅｄ　ｅｎｄ￣ｅｏｐｉｃ　ｂ　ｙ　ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ　ｏｆ　ｏＳｎｏｍ￣ｌ　ｌｙｎ　Ｉｏ　ｉｎｆｉ］ｔｍｔ￣ａⅡｄ　ｍ　ｌｙ　｛　Ｉ　ｌ　—　ｍｅｘａ￣ｄ　１咖∞Ａｍ　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｐｏｔｈｏ１．１９９４．１皿：２９９　ｌ２　ｔ　Ｇ．Ｋ　Ｊ．Ｓ　兀ｈｏ玎Ａ，ｅｔ　ａｌ　Ｔｆｉ￣ｍｙ　３　Ｌｓ　ｎｍ　血　ｉｎ　ｍ　ｇ∞ｍ　叩　眦蝌ａｓ帆　。ｄ　ｔｙ，￣ｉｄ　ｔｉｓｓｕｅ　ｔｙｐｅ　Ａｍ　Ｊ　Ｐａｌｔｍ１．１９９８，１５３：６８９　１３　Ｂａｅｔ￣Ｍ，　Ｂ．Ｓｌｅｙｌａ　Ａ．　．　ｐ　ｄ　ｏｆ　ｔ¨ｌ；ｔ８），吼　ＡＰ１２－ＮＬＴ　ｈ　肌Ｊｎ珊　ｎｅａｒｌｙ　ｈｏｅ　｝几ｃ　ＭＡＬＴ　ｔｙｐｅ　Ⅱ曲０ｎ瞄　Ⅷｔ】　ｃｅｌｌ　ｉｆ　ｎｉｌｌＩ　Ｊ　Ｐａｔｌ￣］，２０［ｘ］，１５６：ｔ４３３　１４　Ｗｉｌｌｉｓ　ｍ，．１￣ｄａｙｅｌ　ＤＮ，Ｄｕ　ＭＱ，　ａｌ　ｂｅｌ－１０　ｉｓ　Ｉ｜ｌｖ　ｅｄ　ｌｃ１；１４）（ｐ２２；　ｑ３２ｊ　０ｆＭＡＩ　Ｂ　ｃｅｌｌ　ｂｌⅢｐｌｌ叩诅ａｎｄ　ｍｕ叫ｅｄｉｎ删　血　ｅｔ—ｔｙｐｅ　ｃｅＵ．１９９９　９６：３５　收稿日期２００ｌ　０７—０５）　维普资讯 http://www.cqvip.com

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