外周型脊柱关节炎诊断的演变

讲者：黄烽 整理：于若寒

脊柱关节病包括了强直性脊柱炎（AS）、溃疡性结肠炎、克罗恩病相关的关节炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、幼年脊柱关节炎、未分化脊柱关节炎和急性前葡萄膜炎。

一、脊柱关节炎诊断标准的演变 1.首个强直性脊柱炎分类标准——1961

年罗马标准（1963年欧洲风湿病学大会上首次发布）：临床标准是：（1）下腰疼痛、晨僵3个月以上，休息不能缓解；（2）胸部疼痛及僵硬；（3）腰椎活动受限；（4）胸廓扩张受限；（5）虹膜炎病史或其后遗症。放射学标准是：双侧骶髂关节典型改变（应排除双侧骨关节炎）。肯定的强直性脊柱炎判断标准是（1）符合双侧骶髂关节炎3-4级和至少一项临床标准；（2）至少符合4项临床标准。为了提高诊断标准的敏感性和特异性，1966年对纽约标准进行了修订。

2. 1966年修订的纽约标准：

临床标准：（1）腰椎前屈、侧屈、后弯3个方向活动受限；（2）腰背痛史或现有症状；（3）第4肋间隙水平测量，胸廓扩张度≤2.5cm。

放射学标准（X线骶髂关节炎分级标准）：0级：正常；1级：可疑变化；2级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化；3级：明显异常，为中度或进展性骶髂关

节炎。伴有下列一项或一项以上改变，侵蚀、硬化、关节间隙变窄或部分强直；4级：严重异常，完全性关节强直。

肯定的强直性脊柱炎判断标准是：（1）双侧3-4级骶髂关节炎加一项以上临床标准；（2）单侧3-4级或双侧2级骶髂关节炎加第1项或同时具备第2、3条临床标准。可能的骶髂关节炎：双侧3-4级骶髂关节炎而不具备任何一项临床标准。

3.对脊柱关节炎疾病谱的延伸研究—脊柱

关节炎的ESSG分类标准（1991）

主要条件：（1）炎性脊柱痛：纳入标准需至少满足以下4项：45岁前发病；隐匿性发病；活动后症状改善；伴有晨僵；至少持续3个月；（2）滑膜炎：非对称性滑膜炎或以下肢关节受累为主。

次要条件：（1）阳性家族史；（2）银屑病；（3）炎性肠病；（4）关节炎起病1个月前有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻史；（5）交替性臀部疼痛；（6）起止点炎；（7）X线证实的放射学骶髂关节炎。判断标准：满足一项主要条件和一项次要条件即可诊断脊柱关节炎，敏感性87%，特异性87%。

4.脊柱关节炎分类标准的进一步优化—

ASAS标准

中轴型脊柱关节炎的新ASAS分类标准（2009年），诊断敏感性为82.9%，特异性为84.4%。对于发病年龄45岁以下，病程在3个月以上的不明原因的腰背痛患者，符合以下条件的，可考虑中轴型脊柱炎：影像学的骶

髂关节炎改变，加上至少一条脊柱炎的特征表现；或：HLA-B27阳性，加上至少两条脊柱炎的特征表现。（注：影像学的骶髂关节炎表现指：在核磁共振（MRI）中高度提示为脊柱炎的活动性（急性）骶髂关节炎症表现，或按照修订的纽约标准确定的放射学骶髂关节炎表现。）

脊柱炎特征表现包括：炎性背痛，关节炎，附着点炎（跟腱），葡萄膜炎，指炎/趾炎，银屑病，克隆恩氏（crohn’s）病/溃疡性结肠炎，对非甾体抗炎药反应好，脊柱炎家族史，HLA-B27(+)，CRP升高（仅当存在炎性背痛的时候才作为特征之一）。

炎性背痛是指：以下5条中至少有4条，第一，40岁以前发病，第二，隐匿起病，第三，活动后缓解，第四，休息后不减轻，第五，夜间痛起床后好转。

二、脊柱关节炎分类标准的归类和分割

脊柱关节炎可分为：中轴型、外周型和关节外型，这三者之间也存在相互联系；三者也可归为强直性脊柱炎，再次成为一个整体；银屑病关节炎、反应性关节炎、炎症性肠病相关的脊柱关节病、未分化脊柱关节炎均可归为强直性脊柱炎，幼年型脊柱关节炎也可归为强直性脊柱炎。临床工作中既可以把这类病分为更细的亚型，也可以把这些病作为一个整体即脊柱关节炎进行治疗。

三、外周型脊柱关节炎

21世纪脊柱关节炎的疾病谱分为中轴型脊柱关节炎和外周型脊柱关节炎。外周型脊柱

关节炎的分类标准（2011）(包括无影像学表现和有影像学表现的两种临床亚型)：关节炎，或附着点炎，或指/趾炎，（1) 加上下列至少一项SpA特征：葡萄膜炎；银屑病；克罗恩病/溃疡性结肠炎；前驱感染；HLA-B27（+）；骶髂关节影像学改变。或（2）加上下列至少两项(其他的)SpA特征：关节炎；附着点炎；指/趾炎；既往炎性背痛病史；脊柱关节炎家族史。

中轴和外周型脊柱关节炎患者的细胞和分子机制的区别：（1）外周型脊柱关节炎患者产生IL-17的主要细胞为肥大细胞和一部分中性粒细胞，而中轴型脊柱关节炎产生IL-17的主要细胞则几乎都是中性粒细胞；（2）常规病情改善抗风湿药对外周型脊柱关节炎可能有效，但对中轴型脊柱关节炎的疗效还缺乏证据；（3）评价中轴和外周型脊柱关节炎预后结局的量表也有所不同。

ASAS新分类标准存在一定的局限性，如某一患者可以既有强直性脊柱炎，又有银屑病关节炎，或先有一种疾病，再逐渐出现另一种疾病；相当一部分只有中轴症状的未分化脊柱关节炎患者最终发展为典型的强直性脊柱炎，说明普通X线的标志性骶髂关节炎需要一定时间才能出现。