防止医保基金违规使用管理制度

防止医保基金违规使用管理制度

为进一步规范医保基金合理合法使用，杜绝违规操作，根据青岛市社保

局关于对医疗保险社区定点医疗机构协议管理办法相关规定，特制订该制度，具体如下：

1、建立健全医疗保险管理机制，明确医疗保险负责人，配备专职医保管理人员保证医保管理人员、执业医师、执业护士的相对稳定，熟悉掌握医疗保险各项政策。

2、认真核对患者身份，参保人员就诊时，应核对七身份证、社会保障卡、门诊大病等证件，发现人、证不符时，应告知患者不能为其提供医疗保险服务。严格把关、遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。 3、营业时间必须有专门的医保医师和医保护士在岗。

4、建立健全就诊、检查、治疗等环节登记制度，病历、处方的书写必须由专业的医保医师书写或签名并严格遵守《病历书写规范》和《处方管理办法》的要求书写规范并妥善保存以备核查，其中门诊大病要使用专用病历和双处方；严禁使用无医保服务资质的人员为参保人诊治；不得出现书写内容与上传数据不符或与实际情况不符的情况。

5、医保医师必须为参保人提供必要和合理的治疗，杜绝过度医疗行为，不得为参保人超量开药；也不能发生为控制费用损害参保人合法医疗权益。 6、严格按规定药品用量开药，外出带药量门诊大病一次不得超过半年的量，且用药时间不能炒股当年度的12月31日；普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不超过一个月；长期护理人

员慢性病参保人员带药量一般不超过15天用量，原则上不得开具注射剂类药物（胰岛素除外）、检查检验及治疗、康复项目。

7、不得将参保人核定门诊大病病种以外的检查治疗费用录入上传并纳入医保结算，否则将给与相关人员相应的处罚。

7、严格合理使用控制指标，为参保人提供必要、合理的治疗，同时加强统筹金管理，不得将包干费用限定到参保人个人或分解到每个月。 8、每月10日前，将结算参保人员费用明细汇总表及基金支出汇总表等材料，按照门诊大病、门诊统筹分类装订成册，报送医保办。

9、参保人员就医结算时，应按规定及时出具费用收据，不得补打或更改日期，并要求参半人在记账联签字确认。

10、不得以任何理由拒绝参保人办理定点、签约、变更等，并与参保人签订门诊统筹文本协议。

11、严禁违反基本医疗保险用药规定，搭车开药、串换药品。

12、必须将全部医疗项目（含自费）纳入财务、药品、医疗耗材和机打收据票据管理中。

13、严禁提供虚假账目、凭证、随货通行单、药品、医疗耗材增值税普通发票以及药品和医用材料进货凭证，采购的药品和医用材料无有效进货凭证等。

14、严禁通过冒名、伪造或篡改医疗文书及医疗费用收据或其他证明材料等手段办理医疗保险业务及办理医保医师、医保护士等备案。

15、未经参保人同意不得擅自为参保人办理门诊统筹、门诊大病等医疗保险业务。

16、严禁将非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医保基金支付或不按规定结算费用。

17、严禁将承担医疗保险业务的科（诊）是出租、对外承包或交给无相关业务资质、非定点去办理。

18、必须严格执行国家基本药物制度、青岛市社会医疗保险药品及诊疗项目管理的有关规定，常备药品备药应满足社区临床医疗业务的基本需求，所有药品等进货渠道必须正规合法。

19、严禁库房有假冒、伪劣、过期、失效药品耗材等以及非正规渠道购入的药品耗材等。

20、严格控制目录外药品及诊疗项目的使用，确需使用时应征的参保人本人或家属同意并签字；明确告知定点在本机构的参保人在住院、长期护理期间不得同时发生门诊大病、门诊统筹的等治疗

21、对于执行外送检的项目必须与承检机构签订服务协议，并将协议、送检项目和自检项目报医保部门备案，不得将送检项目按照自检项目结算，如有变更必须按规定及时变更备案。

22、建立《药品、医用耗材发放记录》，每次巡诊发放的口服药品及一次性尿垫等应及时填写相关信息，并由巡诊人员及参保人签字确认。 23、护理保险费用原则上应每3个月为在床参保人办理中途结算，及时为中途撤床、转院或死亡人员办理结算并按规定为参保人提供护理保险结算单、费用明细以及医疗费收据，严禁出现参保人转出或死亡后不及时办理撤床结算，仍继续上传费用等。

24、严禁采用现金、礼券及生活用品等方式诱导参保人办理护理保险业务。

25、应建立护理保险在床病人一览表、出入院日志；设立相对独立的医疗专护病区及医护型养老区域且表示明显，并对医护型床位进行编号。 26、严禁出现上传的护理保险费用明细与实际情况不符及上传的《日常生活能力评定量表》评分与病人实际情况明显不符的现象。

27、严禁为不符合护理保险办理条件的参保人办理护理保险业务。 各单位及相关人员必须严格遵守以上各项规定，如出现上述违规事件公司将按照《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》、《青岛市长期护理保险定点护理服务机构医疗服务协议》中的违约条款之规定对违规单位负责人及责任人予以处罚，情节严重的将予以开除并追究其法律责任。

青岛国君医疗股份有限公司

2016年12月30日

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