集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的临床观察

护士进修杂志２０１４年２月第２９卷第３期　・　２４１　・　集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的临床观察　田晓华　刘卫荣　袁玲　（河北省唐山工人医院，河北唐山０６３０００）　摘要　目的探讨集束化护理方案在预防呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）中的效果。方法对２０１０年１～１２月收　住ＩＣＵ的１７６例机械通气≥４８　ｈ的患者进行集束化护理的前瞻性研究，选取２００９年１～１２月ＩＣＵ收治的１６３例　机械通气≥４８　ｈ的患者为对照组。比较两组患者ＶＡＰ发生率、机械通气时间、ＩＣＵ住院时间、费用及气管切开和　死亡率。结果与对照组相比，采用集束化护理方案后ＶＡＰ发生率明显下降（Ｐ＜Ｏ．０５），气管切开和死亡率明显降　低（Ｐ＜Ｏ．０５），机械通气时间以及ＩＣＵ住院时间明显缩短（Ｐ＜０．０５），平均住院费用明显减少（Ｐ＜Ｏ．０５）。结论集　束化护理方案对预防ＶＡＰ有着重要的意义。加强对医护人员的培训，提高集束化护理方案的依从性和完善的质　量控制，是降低ＶＡＰ的关键。　关键词　呼吸机相关性肺炎　集束化护理　机械通气　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｖｅｎｔｉｌａｔ０ｒ＿ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　Ｃｌｕｓｔｅｒ　ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ；ｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　中图分类号：Ｒ４７３．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００２—６９７５（２０１４）０３—０２４１—０３　呼吸机相关性肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕ－　１５．１）岁；ＡＰＡＣＨＥⅡ评分（１５．１±２．６）分。原发病　ｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）是临床机械通气治疗的最常见的并发　为：重型颅脑损伤ｌ７例，脑出血、脑血栓６７例，农药　症。ＶＡＰ的发生会导致机械通气治疗时间的延长，　中毒４例，多发伤３９例，心肺复苏１３例；慢性阻塞　可出现多种并发症，导致患者病死率上升口］。因此，　肺疾病１５例，糖尿病高渗昏迷３例，其他５例。两　加强对ＶＡＰ的预防对提高患者治疗疗效有重要影　组患者在性别、年龄以及ＡＰＡＣＨＥⅡ评分等一般　响。集束化护理是目前临床护理领域正在开展的集　资料方面差异无显著意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。　一系列措施为一体的综合方案，将被证明有效的单　１．２方法对照组按ＩＣＵ常规护理；集束化护理　个的护理方案联合一体，将有效的护理措施综合运　组在对照组的基础上制定集束化护理措施。　用，从而能取得更大的护理效果　］。我院ＩＣＵ自　１．２．１　查阅近年来有关ＶＡＰ预防的文献报道，综　２０１０年１～ｌ２月对机械通气的病人采取集束化护　合Ｍｕｓｃｅｄｅｒｅ＿３］、Ｈａｌｍ等＿４］研究结果及美国　理方案预防ＶＡＰ后，ＶＡＰ的发生率明显下降，现报　ＩＨＩ２００９提出的ＶＡＰ集束化护理方案　］、美国　告如下。　ＣＤＣ２００４年ＶＡＰ预防指引［６３，结合本院情况制订　１资料与方法　集束化护理方案：（１）对无临床禁忌症的患者，床头　抬高３Ｏ。～４５。，防止呕吐及误吸的发生；（２）对通气　１．１一般资料按入院时间进行分组，将２０１０年　时间＞７２　ｈ的患者常规行声门下分泌物吸引；（３）　１～１２月收住ＩＣＵ的１７６例机械通气≥４８　ｈ的患　使用温湿交换装置（人工鼻），每２４　ｈ更换一次；（４）　者设为集束化组。其中男９５例，女８１例，年龄（６２．　经ＩＺｌ腔气管插管；（５）保持适当的气囊压力：用气囊　５－＿４－１３．２）岁；急性生理及慢性健康状况评分１Ｉ（Ａ—　压力表精确测量气囊压力，气囊压力保持在２５～　ＰＡＣＨＥ１１）评分（１６．６±２．２）分；原发病为：重型颅　３０　ｃｍＨＯ　，防止声门分泌物下滑至肺部；（６）密闭　脑损伤１９例，脑出血、脑血栓７３例，农药中毒５例，　式按需吸痰；（７）根据Ｖｌ腔ｐＨ选择不同的口腔护理　多发伤４３例，心肺复苏１５例；慢性阻塞肺疾病１３　液，每日行口腔护理二次。在发生ＶＡＰ的高危患　例，糖尿病高渗昏迷３例，其他５例。将２００９年１　者中，行洗必泰溶液口腔冲洗；（８）严格手部清洁：在　～１２月ＩＣＵ收治的１６３例机械通气≥４８　ｈ的患者　接触患者前后、进行有创操作前、呼吸道分泌物和被　设为对照组。其中男８６例，女７７例，年龄（６０．５±　其污染的物品后，都应及时洗手。　作者简介：田晓华（１９７２一），女，本科，副主任护师，从事　１．２．２加强ＶＡＰ护理培训　针对ＶＡＰ感染的特　Ｊ盆床护理工作　点，开展相关课程，定期加强护理人员的培训，内容　・　２４２　・　包括：七步洗手法、ＶＡＰ的易感因素、人工气道护理　的规范化操作等措施；并通过定期考核以提高护理　人员的掌握率。　１．２．３制定集束化护理方案：（１）设立ＶＡＰ专科　护理小组，培训、督促、指导和管理集束化护理措施　的落实；（２）制订具体方案执行表，护士执行每项方　案后在执行表上做好记录；（３）利用ＰＤＳＡ循环，通　过计划、做、研究和行动循环改进工作之中的不足。　护士长每周召开科务会，就感染控制依从性提出整　改意见并将感染监测结果报医务人员，以便持续改　进质量；（４）观察患者体温、血象、胸部Ｘ线及下呼　吸道细菌学检查。　１．３观测指标　比较两组患者ＶＡＰ、气管切开和　死亡的发生率，以及机械通气、ＩＣＵ入住时间和平　均住院费用。　１．４统计学方法采用ＳＰＳＳ　１３．０统计学软件进　行统计学分析。计量资料（均数±标准差）采用ｔ检　验，计数资料采用Ｙ　检验，Ｐ＜０．０５表示差异有显　著意义。　２结果　２．１　两组患者ＶＡＰ、气管切开和死亡率比较　（表１）　表１两组患者ＶＡＰ、气管切开和死亡率比较　（　）　２．２　两组患者机械通气、ＩＣＵ入住时间和平均住　院费用比较（表２）　表２两组患者机械通气、Ｉｃｕ入住时间和平均住院费用比较　３讨论　ＶＡＰ的产生受多方面因素的影响，如患者年　龄、疾病以及合并病史、监护室环境、医疗工作人员　的卫生规范等因素的影响［７］。而预防ＶＡＰ实际就　是尽可能地减少ＶＡＰ高危因素的发生，即使发生　不可避免也要通过护理技术尽可能地减少其危害。　集束化护理是指以循证医学为指导，将目前已证实　有效的一系列护理措施集合在一起的综合护理方　护士进修杂志２０１４年２月第２９卷第３期　案。本研究采用集束化护理方案预防ＶＡＰ的产　生，针对ＶＡＰ的特点充分考虑了如下因素［８］：对无　禁忌的机械通气患者抬高床头３Ｏ。～４５。，以防止床　头过低导致的呕吐及误吸；人工鼻能有效控制呼吸　环路冷凝水污染，且适宜的温、湿度有利于减少体热　消耗和保持呼吸道纤毛活性；密闭性吸痰可缩短吸　痰时间、减少肺胞的塌陷、降低环境及手污染的发　生；声门下分泌物吸引可防止气管插管后，含菌量高　的声门下分泌物下漏进入肺部；采用气囊测压表精　确测量的方法，可防止因气道压力过低而造成误吸、　漏气、脱管等，直接引起患者肺部发生感染，从而导　致ＶＡＰ；加强口腔护理，可减少口咽部细菌的定植　以及支气管下行感染导致的ＶＡＰ；加强消毒隔离意　识、注重手卫生规范，可防止医源性交叉感染的发　生。　为了保证集束化护理方案能有效实施，我院　ＩＣＵ成立了ＶＡＰ专科护理小组，负责对使用呼吸　机的患者进行专门管理，并对ＩＣＵ全体医护人员进　行预防ＶＡＰ的相关知识的培训，使所有医护人员　认识到预防ＶＡＰ的重要性。对一些专科性较强的　操作，如洗必泰溶液口腔冲洗、声门下分泌物吸引等　操作，专科小组采取集中理论授课及床边操作示范　等方法进行培训，并对教育培训内容进行考核，使每　一位护士都能熟练掌握集束化护理方案每一项操　作。为提高医务人员手卫生依从性，专科小组制定　了交接班指引，指导护士交接班和操作从洁到污，可　减少洗手的次数，床两边均备有手消毒液，方便手消　毒，从而提高了手卫生的依从性＿ｇ］。另外，集束化　护理方案的落实还有赖于完善的质量控制。专科小　组制订集束护理具体方案执行表，要求护士执行每　项措施后在执行表上做好记录。并制定相应的护理　质控标准，如口腔护理评估表、气道吸引评估表等，　护士长和专科护理组长加强过程质控，根据制订的　标准，对护士的每一项操作进行评分，并动态评估其　执行的有效性，根据评估结果进行不断完善，保证集　束化护理方案的各项措施落实到位。　通过本研究发现，在实施集束化护理方案后，　ＶＡＰ发生率明显下降（Ｐ％０．０５），患者气管切开和　死亡率明显降低（Ｐ＜０．０５），结果提示，集束化护理　措施对ＶＡＰ的防治具有显著效果。此外，我们进　一步观察了实施集束化护理方案后患者机械通气、　ＩＣＵ人住时间和平均住院费用情况，发现实施集束　化护理，可以明显缩短患者机械通气的时间（Ｐ＜　０．０５），从而缩短ＩＣＵ入住时间（Ｐ＜０．０５），达到　降低患者平均住院费用（Ｐ＜０．０５），减轻患者经济　负担的目的。　护士进修杂志２０１４年２月第２９卷第３期　ｆｅｃｔｉｏｕｓ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ，２００９，２２（２）：ｌ５９－１６６．　参　考　文　献　Ｅ６］　Ｃｅｎｔｅｒｓ　ｆｏｒ　Ｄｉｓｅａｓｅ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　ａｎｄ　Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ．ＣＤＣ　Ｎａｔｉｏｎａｌ　［１］　单君，吴娟，顾艳荭，等．集束干预策略对预防呼吸机相关肺炎　Ｎｏｓｏｃｏｍｉｎａｌ　Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　Ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ（ＮＮＩＳ）ｓｙｓｔｅｍ　ｒｅｐｏｒｔ，ｄａｔａ　的ｌ临床研究［Ｊ］．护士进修杂志，２Ｏ１２，２７（３）：２０２—２０５．　ｓｕｍｍａｒｙ　ｆｏｒｍ　Ｊａｎｕａｒｙ　１９９２　ｔｈｏｕｇｈ　Ｊｕｎｅ　２００４，ｉｓｓｕｅｄ　Ｏｃｔｏｂｅｒ　［２］裔雅萍，王晨霞，韩惠芳．集束化护理理念在中毒患者洗胃中的　２０ｏ４ＥＪ￣．Ａｍ　Ｊ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｃｏｎｔｒｏｌ，２００４，３２（８）：４１７０—４１８５．　应用ＩＪ］．护士进修杂志，２０１２，２７（１５）：１４２８—１４２９．　［７］怀丽梅，王玫红，赵鑫亮．呼吸机相关性肺炎临床特点和病原菌　［３］　Ｍｕｓｃｅｄｅｒｅ　Ｊ，Ｄｏｄｅｋ　Ｐ，Ｋｅｅｎａｎ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐｒｅｈ－ｅｎｓｉｖｅ　ｅｖｉ—　耐药性分析［Ｊ］．现代预防医学，２０１２，３９（７）：１８２５—１８２７．　ｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ＿ａｓ８ｏｃｉａｔｅｄ　［８］陈冬梅，卢月珍，林艺珍，等．集束化干预对气管切开患者肺部　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎＥＪ￣．Ｊ　ＣｒｉｔＣａｒｅ，２００８，２３（Ｉ）：１２６—１３７．　感染的效果分析ＥＪ］．护士进修杂志，２０１２，２７（９）：７８９—７９１．　ｒ４］Ｈａｌｍ　ＭＡ，Ａｒｍｏｌａ　Ｒ．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｏｒａｌ　ｃａｒｅ　ｏｎ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｃｏｌｏｎｉｚａ—　［９］陈玉平，杨欢，李星，等．集束护理预防ＩＣＵ中心静脉导管相关　ｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ，　性血流感染的作用［Ｊ］．中华医院感染学杂志。２０１０，２０（ｉ９）：　２００９，１８（３）：２７５—２７８．　２９２５—２９２７．　Ｅｓ］　ｗｉｐ　Ｃ，Ｎａｐｏｌｉｔａｎｏ　Ｌ．Ｂｕｎｄｌｅｓ　ｔｏ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　（收稿日期：２Ｏ１３一Ｏ８—１２）　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ｈｏｗ　ｖａｌｕａｂｌｅ　ａｒｅ　ｔｈｅｙ？［Ｊ］．Ｃｕｒｒｅｎｔ　Ｏｐｉｎｉｏｎ　ｉｎ　Ｉｎ—　恶性心律失常致心脏骤停患者的护理干预　徐琼英　（广东省深圳市龙岗中心医院，广东深圳５１８１１６）　摘要　目的针对恶性心律失常引起心脏骤停患者的护理干预措施进行探讨。方法选择２０１１年２月～　２０１２年２月我科收治的４Ｏ例恶性心律失常引起心脏骤停患者，作为对照组；选择２０１２年３月～２０１３年３月我科　收治的４０例恶性心律失常而引起心脏骤停患者，作为观察组。研究中针对观察组患者，将医护人员进行的护理干　预进行系统总结，认真分析护理措施，全面总结临床经验和缺点，对恶性心律失常而引起心脏骤停患者的护理流　程、质量标准和专业培训进行重新分析，制定出标准、规范、科学、有效的管理制度，并将其应用于观察组。结果将　观察组与对照组患者恢复正常心率时间、正常时血压、预后生活质量和成功抢救例数进行对比，心率恢复正常时间　是５．１　ｒａｉｎ、血压恢复正常时间为９．４　ｍｉｎ、呼吸恢复时间为５１．３３　ｒｎｉｎ，差异有显著意义（Ｐ＜０．０５）。结论及时的　总结观察，加强改进对恶性心律失常所致心脏骤停患者的管理，提高了患者抢救成功的概率，提升了生活质量。　关键词　恶性心律失常　心脏骤停　护理　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ａｒｒｈｙｔｈｍｉａｓ　Ｃａｒｄｉａｃ　ａｒｒｅｓｔ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　中图分类号：Ｒ４７３．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００２－６９７５（２０１４）０３－０２４３—０３　恶性心律失常是一种突发性致死率极高的心率　现将结果报告如下。　失常疾病，最为典型的为室颤。若发病时不能及时　处理，会出现心跳突然停止，需要立刻进行心肺复苏　１　临床资料　或电除颤进行急救，但效果并不乐观。在临床中，心　１．１一般资料选择２０１１年２月～２０１３年３月，　肺复苏技术有４Ｏ年的应用历史，但其预后效果不是　在我科接受治疗的８Ｏ例恶性心律失常所致心脏骤　很令人满意。恶性心律失常导致心脏骤停的治疗在　停患者，依据入院时间分为两组；选择２０１１年２月　世界医学领域中依然是一个无法攻克的难题，也是　￣２０１２年２月我科室收治的４Ｏ患者，作为对照组；　冠心病监护病房中医护人员面临的护理难题。为　选择２０１２年３月～２０１３年３月我科室收治的４０　此，选择２０１１年２月￣２０１３年３月，在我科室接受　例患者，作为观察组。对照组中，男性患者２１例，女　治疗的８Ｏ例病人进行临床观察和护理，总结经验，　性患者１９例，急性冠脉综合征室速９例，心力衰竭　心室停搏８例，长ＱＴ综合征出现严重房室传导阻　作者简介：徐琼英（１９７５一），女，本科，主管护师，从事临　床护理工作　滞１１例，室传导阻滞６例，急性心肌梗死后室颤６