术前心理干预在临床麻醉手术中的应用进展

医学杂志２０１１年１月第３３卷第１期Ｎｉｎ３￣ｘｉａ　，Ｊ墅．　】　．　・９１・　文章编号：１００１—５９４９（２０１１）０１—００９１—０２　・综　述・　术前心理干预在临床麻醉手术中的应用进展　张［关键词］　心理干预；麻醉；研究进展　慧　，邢学宁　［文献标识码】Ａ　［中图分类号】Ｒ６１４　１９７７年，Ｅｎｇｅｌ　ＧＬ在《科学》杂志上发表的“需要一种新的　医学模式一对生物医学的挑战”，对生物一心理一社会医学模式　既往手术的刺激、社会家庭支持、经济状况及医疗环境等，充　分了解了患者术前的心理变化，是进行心理干预的基本条件。　的特点做了强有力的分析和说明。这种系统和整体观的医学模　式，主张医学把人看成是一个多层次的、完整的连续体，在健康　和疾病的问题上，要考虑生物、心理、行为以及社会各种因素的　综合作用ｕ　Ｊ。该模式的提出，使临床医学的研究范围大大拓宽，　同时也为医务工作者提供了新的诊疗思路和方法。　１　术前心理干预的研究进展　１．１　应激学说发展史：麻醉操作和外科手术作为应激　源，会给患者带来心理和生理的应激反应。应激（Ｓｔｒｅｓｓ）学　说研究最早始于２０世纪３Ｏ年代的医学领域，其创始人是加　拿大著名生理学家Ｓｅｌｙｅ　Ｊ。他认为，应激是人或动物有机体　对环境刺激的一种生物学反应，忽略了心理因素在应激中的　重要作用。上世纪６０年代，Ｌａｚａｒｕｓ　Ｒ等提出认知应激作用　理论。到８０年代，现代应激理论产生，该理论认为应激是个　体面临或察觉（认知、评价）到环境变化（应激源）对机体有　威胁或挑战时，表现出多因素作用的适应和应对的过程。应　激源（生活实践）可以是生物的、心理的、社会的和文化的，应　激反应分为生理的、心理的和行为的。与生理应激说相比　较，心理应激说是指当应激刺激物作用于个体时，个体的应　激反应不仅取决于应激的数量和强度，而且还取决于个体对　它的认知评价。认知评价在应激作用过程中发挥关键性作　用，因此，心理应激学说强调在调节和产生应激反应时心理　变数的重要性　Ｊ。　１．１．１麻醉手术应激的心理反应：患者的心理因素、麻醉、　手术的疼痛刺激都是围手术期引发应激反应的主要应激源，　严重干扰心理内稳态，加之麻醉和手术的生理干扰，共同导　致一系列的生理紊乱　，如心率加快、血压升高、胃酸分泌增　多、免疫力下降等，情绪障碍，焦虑、抑郁、否认、怀疑、退缩或　进攻，以致躯体化症状，即躯体出现各种症状和疾病，其中焦　虑是最常见的情绪反应　Ｊ。　在一定范围内的生理、心理应激可提高机体的情绪唤醒　度和行为能动性，对耐受麻醉、手术有积极作用　Ｊ。过度的　焦虑、恐惧等消极因素，即便是完善的麻醉效果，也难以完全　消除患者的疼痛和难以忍受的心理感知。可见，术前的心理　干预对围术期患者是十分必要的。　１．１．２影响麻醉手术患者焦虑程度的因素：围术期患者心理　状态错综复杂，影响因素有多方面，如患者自身的年龄、性格、　文化程度、疾病的种类、手术的大小、患者对手术的了解程度、　［作者单位］１．宁夏医科大学附属医院，宁夏银川７５０００４　２．宁夏银川市第一人民医院，宁夏银川７５０００１　［通讯作者］邢学宁　１．２心理干预计划的实施　１．２．１心理干预的方法：指在心理学理论指导下有计划、有　步骤的对一定对象的心理活动、个性特征或心理问题施加干　预，而只发生预期目标变化的过程。目前，心理干预的手段　主要有精神分析疗法、行为治疗、认知治疗、患者中心疗法、　森田暗示疗法、催眠疗法、松弛疗法、生物反馈疗法和心理支　持疗法等。　１．２．２心理干预前的临床心理评估：对临床患者应对麻醉、　手术刺激的心理反应过程和个性差异用一些方法来描述，可　以通过观察、访谈和心理测验、问卷调查，全面、系统、深入地　评估患者的心理状况。　２心理干预在临床麻醉中的应用　２．１　心理干预在麻醉中的意义：在麻醉医师术前访视　工作时，发现多数病人对麻醉和手术存在恐惧心理，导致术　前难以人眠，人手术室后血压、心率波动明显，肌紧张甚至晕　厥ｌ７　３。有调查显示，有６９．３％患者在术前存在恐惧忧虑，包　括对手术失败、死亡、创口疼痛的担心，有８６．７％患者希望入　睡后再进行手术，有２３．６％患者担心睡着后能否安全苏　醒　ｊ。围手术期实施心理干预，使患者科学、客观地认识麻　醉和手术，减轻心理负担，稳定患者情绪，降低焦虑和紧张程　度，从而有效调节围手术期患者的应激反应水平，使患者进　入积极的术前状态，主动配合麻醉和手术，有利于患者顺利　度过围手术期　。　２．２心理干预在镇静方面的应用　２．２．１一些局麻手术或较复杂的有创性检查操作中，用镇　静药来消除病人的紧张情绪，可以使多数病人很好地合作，　提高手术和检查的成功率。８ｌ例局部麻醉下行白内障手术　患者　，采用特质一状态焦虑量表（ＳＡＴＩ）评定患者心理状　态，心理干预采用向受试介绍手术、麻醉的基本内容，指导练　习术中放松技巧及应对方法等（占内容５０％）。其次给病人　观看手术室环境的相关照片，解释手术室环境的特点，帮助　患者适应环境（占３０％）；解释镇痛药物的使用，减轻患者疼　痛的焦虑（约占１０％），最后回答患者疑问（约占１０％）。结　果显示，干预组和对照组两组在心理干预之前焦虑程度在统　计学上无显著性差异，两组于心理干预后的焦虑评分在统计　学上有显著差异（Ｐ＜０．０５），心理干预对缓解局麻下白内障　患者焦虑程度是有效的。　２．２．２蛛网膜下腔与硬膜外联合阻滞麻醉，近年来已广泛　应用于经腹、盆腔不同时间的各种手术，并取得满意效果。　但是不能缓解精神紧张和手术焦虑，给予咪达唑仑，也未能　・９２・　主夏医学杂志２０１１年１月第３３卷第１期Ｎｉｎ￣ｘｉａ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｊａｎ．２０１１．Ｖ０１　３３．Ｎｏ．１　对所有患者有效。邵梅　研究表明，心理干预可以改善围术　期椎管内麻醉患者焦虑状态，心理干预联合咪达哩仑的方法　优于单独肌注咪达唑仑，可以应用于择期手术患者术前的心　理准备，对减轻患者术前心理应激反应，消除其紧张焦虑情　绪是一种简单、有效的较好方法。　２．２．３对于全身麻醉的患者，术前对麻醉、手术，甚至对医　院本身产生的恐惧心理和紧张情绪常导致心理焦虑　，而　术前心理焦虑、抑郁是麻醉患者苏醒期出现躁动、苏醒延迟　的原因之一　。黄倩等发现术前心理干预可以提高全麻患　者苏醒期气管拔管的合作程度，缓解患者焦虑程度，降低躁　动的发生率，使患者平稳度过苏醒期　。　２．３　心理干预在缓解疼痛方面的作用：疼痛是与实际　或潜在组织损伤有关的不愉快的感觉及情感体验，是一种极　其普遍而又非常复杂的主观体验。包括情绪、认知、动机以　及生理多种成分在内的复杂的生理心理过程，心理因素对疼　痛的认知产生有一定的反馈调控作用　。研究发现，心理因　素或精神因素在慢性疼痛的发生、发展、持续或加重中起着　关键作用，在慢性疼痛患者中有３１．６％呈抑郁状态，２３．３％　为焦虑状态，头面部疼痛易受情绪影响，抑郁、焦虑状态发生　率最高，分别为４４．７％和３６．８％Ｌｌ　。　庞晓燕　等人选择８５例普外科择期手术的患者，分为心　理干预组与对照组，结果显示心理干预组患者心率变异频域　分析低频带（ＬＦ）、低频带与高频带的比值（ＬＦ／ＨＦ）明显低于　对照组（Ｐ＜０．０５或Ｐ＜０．０１）；ＨＦ、总频带（ＴＰ）高于对照组（Ｐ　＜０．０１）；术后６、２４　ｈ疼痛明显低于对照组（Ｐ＜０．０１）。可见　患者术前给予心理干预，可使心率变异趋于平衡，减轻焦虑，　从而减轻术后疼痛。亦有报告　显示：将１００例择期胆囊切　除患者的心理干预疗法和对照组观察，结果术后不同时间疼　痛评分有显著性差异，认为心理疗法有较好的镇痛效应。　２．４特殊心理干预方法的应用　２．４．１音乐用于心理干预：是一个十分年轻的学科，２０世纪　８０年代介绍到中国。主要研究音乐对人体机能的作用，以及　如何应用音乐治疗疾病的学科，属于应用心理学的范畴。随　着外科手术及麻醉观念的改变，音乐在围术期的应用越来越　广泛，其作用主要表现在减轻术前焦虑、改善睡眠、缓解术中　紧张以及减轻术后疼痛，促进恢复。Ｗａｎｇ等　研究报道病　人人手术室前，在病房给病人听３０ｍｉｎ音乐，结果显示音乐　组病人的焦虑水平下降了１６％。Ｈａｕｎ　Ｍ等　等研究表明　择期手术患者术前给予病人２０　ｍｉｎ音乐干预后，试验组患者　的生命指征和焦虑状态与对照组比较有显著性差异。　２．４．２围术期心理支持疗法（Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｏｎ　Ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ　Ｓｕｐ—　ｐｏｒｔ　Ｔｈｅｒａｐｙ　ＰＰｓＴ）指用心理暗示、行为矫正、示范脱敏等心　理学技术，利用劝导启发、同情支持、消除疑虑、提供保证等　交流方式帮助病人认识问题、改善心境、增强信心，达到减轻　反应、解除焦虑和抑郁等不良情绪影响，从而提高耐痛阈和　麻醉安全性的综合心理疗法。有研究显示　，围术期心理支　持可明显延长术后镇痛时间。通过ＰＰＳＴ能够达到降低患者　的焦虑程度、缓解术后疼痛的作用。　３　心理干预在临床麻醉、手术应用前景　国内心理干预在麻醉、手术应用的实践证明，围手术期　实施心理干预能够调整患者的心理状态，减轻麻醉和手术给　机体带来的不利影响，降低术中和术后并发症。目前，围术　期的心理干预在国内尚未广泛开展，心理疗法的应用尚处于　初始阶段，但是心理因素在疾病的发生发展中的作用愈加受　到重视，其研究将得到不断深入，并逐渐形成具有中国特色　的系统的围手术期心理干预方法，并给予罹患疾病的患者解　除痛苦带来福音。　［参考文献】　［１］姜乾金主编．医学心理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５：８．　［２］　Ｓｅｌｙｅ　Ｈ．Ｔｈｅ　ｓｔｒｅｓｓ　ｏｆ　ｌｉｆｅ［Ｍ］．Ｎｅｗ　Ｙｏｒｋ：ＭｃＧｒａｗ—Ｈｉｌｌ，　１９５６：４８９．　［３］　李彦虹．心理干预对非额叶脑膜瘤患者术前心理状态及神经内　分泌激素水平的影响［Ｄ］．中国优秀硕士论文数据库，２００７．　［４］　Ｋｅｈｌｅｔ　Ｈ．Ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅＰａｔｈｏｐｈｙｓｉ—　ｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＢｒＪ　Ａｎａｅｓｔｈ，１９９７，７８：６０６—６１７．　［５］　徐华．手术心理应激反应应对的研究进展［Ｊ］．国外医学麻醉学　与复苏分册，２００３，２４（５）：２７８—２８１．　［６］赵东江，王者咸，周林平，等．围手术期心理支持疗法用于术后　镇痛的临床研究［Ｊ］．临床麻醉学杂志，１９９４，１０（４）：２１４．　［７］　焦丽．全麻手术病人术前心理状况凋查分析及干预［Ｊ］．中国医　学自然杂志，２００８，１０（４）：２７６．　［８］周军，盂凡民．麻醉的术前心理调查［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｆｏ．　ｒｕｍ，２００５，２６９（３）：５５．　［９］　黄河，张伟，胡玲．心理干预在围术期的应用［Ｊ］．临床麻醉学杂　志，２００８，２４（４）：３６６．　［１０］　郑竹平．心理干预对局部麻醉下行白内障手术病患焦虑程度　的影响【Ｄ］．中国优秀硕士论文数据库．华南师范大学．２００７．　［１１］邵梅．围手术期椎管内麻醉患者实施心理干预的研究［Ｊ］．实　用医技杂志，２００７，１４（１）：３—４．　［１２］李梅．心理干预在麻醉中的应用及进展［Ｊ］．国外医学：麻醉学　’　与复苏分册，１９９９，２０（６）：３５４—３５６．　［１３］Ｌｅｅ　Ａ，Ｃｈｕｉ　ＰＴ，Ｇｉｎ　Ｔ．Ｅｄｕｃａｔｉｎｇ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｂｏｕｔ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ：ａｓｙｓ－　ｔｅｍａｔｉｃ　ｏｆ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒａｉｌｓ　ｏｆ　ｍｅｄｉａ—－ｂａｓｅｄ　ｉｎｔｅｒｖｅｎ．　ｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，２００３，９６（５）：１４２４—１４３１．　［１４］　黄倩，王宏梗．心理干预对全麻患者苏醒期气管拔管时合作程　度的影响［Ｊ］．中国实用医药，２００８．３（３０）：１８７—１８８．　［１５］　岳剑宁．心理因素对疼痛认知的调控［Ｊ］．中国全科医学，　２００８，３：２３６．　［１６］李昭扬，吴新文，刘崇丽，等．慢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