患者姓名一般项目
住院科室术前诊断拟行手术名称麻醉方式
拟手术日期性别床号
年龄地址
住院号
医学是一门科学，还有许多未知的领域，另外，患者个体差异较大，疾病的变化也各有不同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。我们将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，力争将风险降到最低限度。【选择手术的风险】鉴于患者所患疾病在进行手术（操作）时，作为一种带有创伤性的医疗手段，存在一定的医疗风险，特此向患者（或监护人）限于）：1.
、家属或委
托代理人告知，实施手术（操作）可能发生的意外情况和并发症，包括（但不
风险告知
【拒绝手术的风险】如果不实施本手术（操作），患者可能面临的危险、后果，以及对患者健康甚至生命的危害，但不限于：1.
医师签名：签字地点：
时间：
年月
日
时
分
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解
此手术可能发生的风险：（1）因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，医知情理解及同意授权声明
师会视病变情况改变手术方式或终止手术；（2）目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，上述风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，会影响手术效果。6.我理解根据个人的病情，可能出现以上特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。基于上述理解我将做出同意手术的选择。医生已经告知将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症、风险和意外、及解答了此次手术的相关问题。因此同意在手术中医生可以根据病情对预定的手术方式做出调整。理解手术是需要多位医生共同完成的，而我并未得到手术百分之百成功的许诺。授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：亲属（监护人）签名：或委托代理人签名：拒绝授权声明
死亡的后果，特此声明。
患者签名：亲属（监护人）签名：或委托代理人签名：
时间：
年
月
日
时
分
如果患者无法签署知情同意书，请其亲属（监护人）或委托代理人签名
与患者关系：时间：
年月日时
分
时间：
年
月
日
时
分
如果患者无法签署知情同意书，请其亲属（监护人）或委托代理人签名
与患者关系：时间：
年月日时
分
愿意承担因拒绝实施本手术（操作），可能带来的危险、病情恶化、残疾或
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