乳腺癌

流行病学调查发现，5％～10％的乳腺癌是家族性的。如有一位近亲患乳腺癌，则患病的危险性增加1.5～3倍；如有两位近亲患乳腺癌，则患病率将增加7倍。发病的年龄越轻，亲属中患乳腺癌的危险越大。由此可以证明，乳腺癌遗传是很有可能的，有明显的家族遗传倾向。

现代医学证明乳腺癌有家族史，也称家族性癌，临床已证实，乳腺癌患者女性家庭中有外祖母或母亲、姐妹等患乳腺癌，这符合常染色体显性遗传，是一种部位特异性遗传类型，其家属成员感性的肿瘤是乳腺癌。这里提醒患有乳腺增生或纤维瘤的患者，应该警觉并积极治疗，防止患乳腺癌，以及遗传给本人，再遗传给子女的恶性循环现象发生，因为乳腺癌高危家族中易患基因突变。

乳腺癌是乳房腺上皮细胞在多种致癌因子作用下，发生了基因突变，致使细胞增生失控。由于癌细胞的生物行为发生了改变，呈现出无序、无限制的恶性增生。它的组织学表现形式是大量的幼稚化的癌细胞无限增殖和无序状地拥挤成团，挤压并侵蚀破坏周围的正常组织，破坏乳房的正常组织结构。

乳腺细胞发生突变后便丧失了正常细胞的特性，组织结构紊乱，细胞连接松散，癌细胞很容易脱落游离，随血液或淋巴液等播散全身，形成早期的远端转移，给乳腺癌的临床治愈增加了很

1

大困难。全身重要脏器的转移如肺转移、脑转移、骨转移等都将直接威胁人的生命，因此乳腺癌是严重危及人体生命的恶性肿瘤。

20世纪以来乳腺癌的发病率在世界各地均有上升的趋势。在欧洲、北美占女性恶性肿瘤发病的第一、二位。中国于1990年代初有乳腺癌患者20万，每年新发病例约5万。 病因与病理

乳腺癌的病因还没有完全明确，但不育、生育次数少、第一胎足月产年龄晚、初潮年龄早、良性乳腺疾病史、乳腺癌家族史、口服避孕药、放射线暴露等因素已经被确认与乳腺癌有关。

长期的饮食结构、生活习惯等因素造成体质过度酸化，人体整体的机能下降，引起肾虚，肝肾同源，肾虚肝亦虚，进而引起上焦代谢循环变慢，造成甲状腺疾病和内分泌失调、免疫功能下降，从而发展为乳腺组织异常增生，终致癌变。

乳癌的病因尚不能完全明了，已证实的某些发病因素亦仍存在着不少争议，绝经前和绝经后雌激素是刺激发生乳腺癌的明显因素；此外，遗传因素、饮食因素、外界理化因素，以及某些乳房良性疾病与乳癌的发生有一定关系。

已知的几种诱发乳腺癌的主要因素：

1 年龄：在女性中，发病率随着年龄的增长而上升，在月经初潮前罕见，20岁前亦少见，但20岁以后发病率迅速上升，45~50岁较高，但呈相对的平坦，绝经后发病率继续上升，到70岁左

2

右达最高峰，死亡率也随年龄而上升，在25岁以后死亡率逐步上升，直到老年时始终保持上升趋势。

2 遗传因素：家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者其乳腺癌的危险性是正常人群的2~3倍 3 其他乳房疾病

4 月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者的2.2倍

5 绝经年龄：绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加 6 第一次怀孕年龄：危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高，初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者

7 绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性 8 口服避孕药

9 食物：尤其是摄入大量的脂肪可以增加乳腺癌的危险性 10 饮酒

11 体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素 12．长期抽烟

13．卵巢功能 乳腺受卵巢激素的调节。雌激素是乳腺发育的基本刺激素，亦是乳腺肿瘤发病的先决条件之一。有人认为，雌酮和雌二醇的异常增加与雌三醇的缺乏是乳腺肿瘤的发病原因之一，已得到临床检查的支持与动物实验的证明。而且男性乳腺肿

3

瘤患者少见，约为女性患者的1%，此亦说明可能与男性无卵巢激素有关。 组织类型

1．非浸润性癌 是乳腺癌的早期阶段，当癌瘤局限在乳腺导管或腺泡内，未见突破其基底膜时称非浸润性癌。

(1)导管内癌：癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜。多发生于中小导管，较大导管少见，一般为多中心散在性分布。 (2)小叶原位癌：发生于小叶导管及末梢导管上皮细胞的癌，多见于绝经前妇女，发病年龄较一般乳腺癌早 5 － 10 年。小叶增大，管、泡增多，明显变粗，充满无极性的癌细胞。小叶原位癌发展缓慢，预后良好。 2．早期浸润性癌

(1)小叶癌早期浸润：癌组织突破管壁基底膜，开始向小叶间质浸润，但仍局限于小叶范围内。

(2)导管癌早期浸润：导管内癌的癌细胞突破管壁基底膜，开始生芽、向间质浸润。 3．浸润性特殊型癌

(1)乳头状癌：发生于大乳管的上皮细胞，癌实质以有纤维脉管束或无纤维脉管束的乳头状结构为主者，可为非浸润性与浸润性乳头状癌。其浸润往往出现于乳头增生的基底部。

4

(2)髓样癌伴有大量淋巴细胞浸润：切面常有坏死和出血，镜下可见大片癌细胞间质中有大量淋巴细胞及浆细胞浸润。以癌周边部更明显，一般认为是机体对肿瘤产生的抵抗。

(3)小管癌：发生于导管或小导管上皮细胞，是恶性度较低的一类型，预后良好。

(4)腺样囊性癌：由基底细胞样细胞形成大小、形态不一的片块或小染，内有数目不等，大小较一致的圆形腔隙。腔面及细胞片块周边可见肌上皮细胞。

(5)大汗腺样癌：癌细胞胞浆丰富，嗜酸，有时可见顶浆突起，胞核轻度到中度异型，形成腺管、腺泡或小乳头结构。

(6)粘液腺癌：发生于乳腺导管上皮粘液腺化生的基础上，多见于近绝经期或绝经后的妇女，尤以 60 岁以上妇女多见。癌实质中，上皮粘液成分占半量以上。粘液绝大部分在细胞外，形成粘液湖；偶见在细胞内，呈印戒样细胞。

(7)鳞状细胞癌：来源于鳞状上皮化生的乳腺导管上皮。癌实质全部为典型的鳞状细胞癌，即可见细胞间桥和角化。若其他型癌发生部分鳞状上皮化生，则不在此列。

(8)乳头派杰氏病：又称乳头湿疹样癌， Paget(1874) 首先描述此病。经过多年的研究，目前认为其镜下瘤细胞形态具有体积大，胞浆丰富淡染，常呈空泡状，核较大，明显不规则，偶见核分裂象。

4．浸润性非特殊型癌

5

(1)浸润性小叶癌：小叶癌明显向小叶外浸润，包括小细胞型浸润癌。

(2)浸润性导管癌：导管癌明显浸润间质，但浸润部分不超过癌实质一半。若超过一半，则以浸润性癌的主要形态命名。 (3)硬癌：癌细胞排列成细条束或零散分布，很少形成腺样结构，纤维间质成分占三分之二以上，且致密。

(4)髓样癌：癌巢呈片状或团块状密集，可有腺样结构，癌实质占三分之二以上，间质可有少量淋巴细胞及浆细胞。

(5)单纯癌；介于硬癌与髓样癌之间，即癌实质与纤维间质成分比例近似。癌细胞主要形成不规则的实性条束或小染，也可有腺样结构。

(6)腺癌：癌细胞大小尚一致，胞浆丰富，可有分泌，核深染，核分裂象多见，癌细胞呈腺管样排列，层次多，极性紊乱，缺少基底膜，在间质中呈浸润性生长，癌细胞亦可呈条索片块排列，腺管样排列需占二分之一以上。 症状

主要症状表现为：乳腺肿块、乳腺疼痛、乳头溢液、乳头改变、皮肤改变、腋窝淋巴结肿大。只要广大女性能有较强的防癌意识，全面地理解和掌握这些知识，认真地做好自我检查，随着医疗保健水平的提高，相信癌症绝不是不治之症。

A、乳腺肿块：乳腺肿块是乳腺癌最常见的症状，约90%的患者是以该症状前来就诊的。随着肿瘤知识的普及，防癌普查的开展，

6

这一比例或许还会增加。若乳腺出现肿块，应对以下几个方面加以了解。

(1)部位：乳腺以乳头为中心，做一十字交叉，可将乳腺分为内上，外上，内下，外下及中央（乳晕部）5个区。而乳腺癌以外上多见，其次是内上。内下、外下较少见。

(2)数目：乳腺癌以单侧乳腺的单发肿块为多见，单侧多发肿块及原发双侧乳腺癌临床上并不多见。但随着肿瘤防治水平的提高，患者生存期不断延长，一侧乳腺癌术后，对侧乳腺发生第二个原发癌肿的机会将增多。

(3)大小：早期乳腺癌的肿块一般较小，有时与小叶增生或一些良性病变不易区分。但即使很小的肿块有时也会累及乳腺悬韧带，而引起局部皮肤的凹陷或乳头回缩等症状,较易早期发现。以往因医疗保健水平较差，来就诊时，肿块往往较大。现今，随着乳腺自我检查的普及和普查工作的开展，临床上早期乳腺癌有所增多。 (4)形态和边界：乳腺癌绝大多数呈浸润性生长，边界欠清。有的可呈扁平状，表面不光滑，有结节感。但需注意的是，肿块越小，上述症状越不明显，而且少数特殊类型的乳腺癌可因浸润较轻，呈膨胀性生长，表现为光滑、活动、边界清楚，与良性肿瘤不易区别。

(5)硬度：乳腺癌肿块质地较硬，但富于细胞的髓样癌可稍软，个别也可呈囊性，如囊性乳头状癌。少数肿块周围，有较多脂肪组织包裹触诊时有柔韧感。

7

(6)活动度：肿块较小时，活动度较大，但这种活动是肿块与其周围组织一起活动，纤维腺瘤活动度不同。若肿瘤侵犯胸大肌筋膜，则活动度减弱；肿瘤进一部累及胸大肌，则活动消失。让患者双手叉腰挺胸使胸肌收缩，可见两侧乳腺明显不对称。晚期乳腺癌可侵及胸壁，则完全固定，肿瘤周围淋巴结受侵，皮肤水肿可以呈橘皮状，称“橘皮症”，肿瘤周围皮下出现结节称“卫星结节”。

在乳腺良性肿瘤中，表现为乳腺肿块的也不少见，其中最常见的是乳腺纤维腺瘤。该病以年轻女性多见，40岁以上发病率低。肿瘤常为实性、质韧、有完整包膜、表面光滑、触摸有滑动感，一般无皮肤粘连，亦不引起乳头回缩。导管内乳头状瘤，肿块常很小，不易扪及。稍大者可在乳晕周围扪及小结节，临床以乳头溢液为主要症状。乳腺小叶增生很少形成清晰的肿块，而以局部乳腺组织增厚为主，质地较韧，无包膜感，在月经来潮前常有胀痛。

有些仅表现为乳腺局部腺体增厚并无明显肿块，无清楚边界，大多数被诊断为“乳腺增生”。但仔细检查增厚区较局限，同时伴有少许皮肤粘连时应引起注意，可以作乳房摄片。

B、乳腺疼痛：乳腺疼痛虽可见于多种乳腺疾病，但疼痛并不是乳腺肿瘤的常见症状，不论良性或恶性乳腺肿瘤通常总是无痛的。有研究显示，绝经后女性出现乳腺疼痛并伴有腺体增厚者，乳腺癌检出率将增高。当然，肿瘤伴有炎症时可以有胀痛或压痛。晚

8

期肿瘤若侵及神经或腋淋巴结肿大压迫或侵犯臂丛神经时可有肩部胀痛。

C、乳头溢液：乳头溢液有生理性和病理性之分。生理性乳头溢液主要见于妊娠和哺乳期女性。病理性乳头溢液是指非生理状态下的乳腺导管泌液。通常所说的即指后者。乳头溢液可因多种乳腺疾病而引起，也较易为患者注意，是临床上约10%的患者前来就诊的主要原因之一，在各种乳腺疾病的症状中，其发生率仅次于乳腺肿块和乳腺疼痛。

(1)乳头溢液按其物理性状可分为：血性、血清样、浆液性、水样、脓性、乳汁样等。其中浆液性、水样和乳汁样溢液较为常见，血性溢液只占溢液病例的10%。病变位于大导管时，溢液多呈血性；位于较小导管时，可为淡血性或浆液性；如血液在导管内停留过久，可呈暗褐色；导管内有炎症合并感染时，可混有脓汁，液化坏死组织可呈水样、乳汁样或棕色液；乳腺导管扩张症液体常为浆液性。血性溢液大多由良性病变引起，有少数乳腺癌亦可呈血性。生理性乳头溢液多为双侧性，其溢液常呈乳汁样或水样。 (2)乳头溢液的病因主要分为：乳外因素和乳内因素。

乳腺癌患者有5%～10%有乳头溢液，但以乳头溢液为唯一症状仅1%。溢液常为单管性，性状可以多种多样，如血性，浆液性，水样或无色。乳腺癌原发于大导管者或形态属导管内癌者合并乳头溢液较多见，如导管内乳头状瘤恶变，乳头湿疹样癌等均可以有乳头溢液。值得注意的是，尽管多数人认为乳腺癌甚少

9

伴发乳头溢液，而且即使出现溢液都几乎在出现肿块之后或同时出现，不伴肿块者甚少考虑为癌。但近来研究表明，乳头溢液是某些乳腺癌，特别是导管内癌较早期的临床表现，而且在未形成明显肿块之前即可单独存在。

导管内乳头状瘤是较多发生乳头溢液的疾病，占全部乳头溢液病变的首位，其中又以乳晕区导管内乳头状瘤多见，可单发或多发，年龄分布在18～80岁不等，主要30～50岁多见。肿瘤直径0.3～3.0cm不等，平均1.0cm，大于3.0cm常为恶性可能。溢液性质多为血性或浆液性，其他少见。一般认为发生于大导管的乳头状瘤多为单发，甚少癌变，而中小导管者则常为多发，可见癌变。两者为同类病变，只是发生部位、生长过程不同而已。

囊性增生病虽非肿瘤，但是乳腺组织最常见的良性病变，多见于40岁左右，绝经后少见。其中，囊肿、乳管上皮增生、乳头状瘤病三种病理改变是其溢液的基础。性质多为浆液性，本病合并溢液只占5%。

D、乳头改变：乳头扁平、回缩、凹陷，直至完全缩入乳晕下，看不见乳头。有时整个乳房抬高，两侧乳头不在同一水平面上。 乳腺癌患者若有乳头异常改变，通常表现为乳头糜烂或乳头回缩。 (1)乳头糜烂：有一种乳腺Paget病的典型表现，常伴瘙痒，约2/3患者可伴有乳晕或乳房其他部位的肿块。起始，只有乳头脱屑或乳头小裂隙。乳头脱屑常伴有少量分泌物并结痂，揭去痂皮可见鲜红糜烂面，经久不愈。当整个乳头受累后，可进一部侵及周

10

围组织，随着病变的进展，乳头可因之而整个消失。部分患者也可先出现乳腺肿块，尔后出现乳头病变。

(2)乳头回缩：当肿瘤侵及乳头或乳晕下区时，乳腺的纤维组织和导管系统可因此而缩短，牵拉乳头，使其凹陷，偏向，甚至完全缩入乳晕后方。此时，患侧乳头常较健侧高。可能出现在早期乳腺癌，但有时也是晚期体征，主要取决于肿瘤的生长部位。当肿瘤在乳头下或附近时，早期即可出现；若肿瘤位于乳腺深部组织中，距乳头较远时，出现这一体征通常已是晚期。当然，乳头回缩，凹陷并非均是恶性病变，部分可因先天发育不良造成或慢性炎症引起，此时，乳头可用手指牵出，非固定。 E、皮肤改变：

乳腺肿瘤引起皮肤的改变，与肿瘤的部位、深浅和侵犯程度有关，通常有以下几种表现：

(1)皮肤粘连：乳腺位于深浅两筋膜之间，浅筋膜的浅层与皮肤相连，深层附于胸大肌浅面。浅筋膜在乳腺组织内形成小叶间隔，即乳房悬韧带。当肿瘤侵及这些韧带时，可使之收缩，变短，牵拉皮肤形成凹陷，状如酒窝，故称“酒窝症”。当肿瘤较小时，可引起极轻微的皮肤粘连，不易察觉。此时，需在较好的采光条件下，轻托患乳，使其表面张力增大，在移动乳房时多可见肿瘤表面皮肤有轻微牵拉、凹陷等现象。如有此症状者应警惕乳腺癌可能，良性肿瘤很少有此症状。

11

(2)皮肤浅表静脉曲张：肿瘤体积较大或生长较快时，可使其表面皮肤变得菲薄，其下浅表血管，静脉常可曲张。在液晶热图和红外线扫描时更为清晰，常见于乳腺巨纤维腺瘤和分叶状囊肉瘤。在急性炎症期、妊娠期、哺乳期的肿瘤也常有浅表静脉曲张。 (3)皮肤发红：急、慢性乳腺炎时，乳腺皮肤可有红肿。但在乳腺癌中，主要见于炎性乳腺癌。由于其皮下淋巴管全为癌栓所占可引起癌性淋巴管炎，此时皮肤颜色淡红到深红，开始比较局限，不久扩展至大部分乳房皮肤，同时伴皮肤水肿、增厚、皮肤温度升高等。

(4)皮肤水肿：由于乳腺皮下淋巴管被肿瘤细胞阻塞或乳腺中央区被肿瘤细胞浸润，使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管内淋巴液积聚，皮肤变厚，毛囊口扩大、深陷而显示“橘皮样改变”（医学上叫做“橘皮症”）。在肥胖，下垂的乳房常见其外下方有轻度皮肤水肿，如双侧对称，乃因局部循环障碍所致；如为单侧，则要慎重，提防癌瘤可能。此外，晚期乳腺癌尚可直接侵犯皮肤引起溃疡，若合并细菌感染，气味难闻。癌细胞若浸润到皮内并生长，可在主病灶的周围皮肤形成散在的硬质结节，即“皮肤卫星结节”。 F、腋窝淋巴结肿大：

乳腺癌逐步发展，可侵及淋巴管，向其局部淋巴引流区转移。其中，最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结。淋巴结常由小逐步增大，淋巴结数目由少逐步增多，起初，肿大的淋巴结可以推动，最后相互融合，固定。肿大的淋巴结如果侵犯、压迫腋静

12

脉常可使同侧上肢水肿；如侵及臂丛神经时引起肩部酸痛。检查腋窝淋巴结时，应使患侧上肢尽量放松，这样才可扪及腋顶。若能触及肿大淋巴结尚需注意淋巴结的数目、大小、质地、活动度及其表面情况，以和炎症、结核相鉴别。

如果乳房内未及肿块，而以腋窝淋巴结肿大为第一症状而来就诊的比较少，当腋窝淋巴结肿大，病理证实是转移癌时，除仔细检查其淋巴引流区外，尚要排除肺和消化道的肿瘤。若病理提示是转移性腺癌，要注意“隐匿性乳腺癌”可能。此时，多未能发现乳房病灶，钼靶摄片或许有助于诊断。淋巴结行激素受体测定，若阳性，即使各项检查都未能发现乳房内病灶，仍然要考虑乳腺来源的肿瘤。

乳腺癌可向同侧腋窝淋巴结转移，还可通过前胸壁和内乳淋巴网的相互交通，向对侧腋窝淋巴结转移，发生率约5%左右。此外，晚期乳腺癌尚可有同侧锁骨上淋巴结转移，甚至对侧锁骨上淋巴结转移。

G、乳晕异常：炎性乳腺癌时局部皮肤呈炎症样表现；颜色由淡红到深红，开始时比较局限，不久即扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿。皮肤增厚、粗糙、表面温度升高。 检查方法

一、乳腺钼靶摄片

13

乳腺钼靶摄片是一种无创伤的方法。采用Siemens-ElemaAB型乳腺X 线机,操作简便易行,其乳腺平片图像清晰,层次丰富,信息量大,对普查乳腺疾病特别是乳腺癌早期有着重要的意义。 二、活组织病理检查方法

肿块切除：将乳房中肿块或可疑组织的整个切除，进行病理检查。 切取活检：从肿块或可疑组织中切取部分组织进行检查。 细针穿刺：用一根很细的针从肿块、可疑组织或积液中抽取一些组织、细胞检查。其他，如乳头溢液者可做乳头溢液涂片细胞学检查，乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查。 三、雌激素和孕激素受体测定

乳房肿瘤切除后，测定肿瘤中的雌激素和孕激素受体水平，如果受体水平较高，说明该肿瘤对内分泌治疗如三苯氧胺等较敏感、有效。 四、超声显像

超声显像属无损伤性，1一般B超的作为乳腺增生检查的首先检查方式，简单、准确，可反复使用。超声显像检查可清晰了解乳腺组织形态、边界、有无肿物、大小、形态、性质(囊性或实性)等情况，为肿瘤良恶性鉴别提供比较可靠的依据。超声检查对30岁乳腺癌诊断的准确率为80%～85%。癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带，正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像，均为诊断乳腺癌的重要参考指标。超声检查无损伤性，可以反复应用。

14

五、乳腺导管内视镜检查

乳腺导管内视镜可直视下观察到乳头溢液患者乳腺导管上皮及导管腔内的情况，极大地提高了观察到乳头溢液患者病因诊断的准确性，并对病变导管准确定位给手术治疗提供了极大帮助。乳腺导管内视镜检查有助于早期发现伴乳头溢液的导管内癌，尤其在钼靶X线检查未见钙化灶的导管内癌患者中显示出独特的优越性等。

X线检查：乳腺照相是乳腺癌诊断的常用方法，常见的乳腺疾病在X线片上表现一般可分为肿块或结节病变，钙化影及皮肤增厚征象，导管影改变等。肿块的密度较高，边缘有毛刺征象时对诊断十分有帮助。毛刺较长超过病灶直径时称为星形病变。X线片中显示肿块常比临床触诊小，此亦为恶性征象之一。片中的钙化点应注意其形状、大小、密度，同时考虑钙化点的数量和分布。当钙化点群集时，尤其集中在1cm范围内或钙化点超过10个以上时，乳腺癌的可能性很大。

热图像检查：应用图像显示体表温度分布，由于癌细胞增殖快，血管增多，肿块表面温度增高，即相应体表温度较周围组织高，用此差异可做出诊断。但是这种诊断方法缺乏确切的图像标准，热异常部位与肿瘤不相对应，诊断符合率差，所以近年来渐少应用。

近红外线扫描：利用近红外线的穿透性和选择性形成的近红外线乳腺成像原理，在监视屏上显示不同的灰阶度和血管阴影，

15

以鉴别乳腺病变性质。利用红外线透过乳房不同密度组织显示出各种不同灰度影，从而显示乳房肿块。此外，红外线对血红蛋白的敏感度强，乳房血管影显示清晰。乳腺癌常有局部血管增加，附近血管变粗，红外线对此有较好的图像显示，有助于诊断。

CT检查：可用于不能触及的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术前分期，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划。

肿瘤标志物检查：在癌变过程中，由肿瘤细胞产生、分泌，直接释放细胞组织成分，并以抗原、酶、激素或代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中，这类物质称肿瘤标志物。检查方法有：癌胚抗原(CEA)，铁蛋白，单克隆抗体等。

查体：首先由全面检查开始，注意胸、腹、盆腔的转移，而后检查乳房。月经来潮后第9～11天是乳腺检查的最佳时间，此时雌激素对乳腺的影响最小，乳腺处于相对静止状态，容易发现病变。检查应先查健侧，后查患侧。视诊：注意双侧乳房是否对称，外形有否异常，皮肤有无炎症样改变及橘皮样水肿等。触诊：检查时五指并拢用手指掌面及手掌前半部分平放于乳房上触摸，查左侧时用右手，右侧用左手，不要抓捏，触摸顺序是逆时针由内上开始依次内下、外下、外上、乳晕区，以免遗漏。压迫乳晕，有否溢液排出及性质。检查锁骨上、下、腋窝淋巴结。 诊断与鉴别诊断 （一） 诊断要点

16

1、主诉 无痛性肿块，个别可有轻微隐痛或钝痛。

2、查体 肿块质硬、结节状、与周围组织界限不清楚、无压痛、单发或多发。乳房可出现酒窝征、橘皮样变、卫星状结节等。局部破溃流出血臭而难闻。溃口难愈合。区域淋巴结肿大。 3、重要检查 有钼靶X线摄影、病理检查等。临床诊断可采用多手段联合梯度诊断技术程序： 临床手法触诊

红外线透光 热图像 超声显影 钼靶X线摄影（以35岁以上为宜）↓细针穿刺涂片 乳头溢液细胞涂片 微小病灶可进行三维立体穿刺活检↓病理活检↓良性病变、恶性病变：ER、PR、c-erb-B2、DNA倍体及S期测定、CA15-3、CEA （二） 临床分期（UICC，1997） 1. TNM分期

（1）原发肿瘤（T） T0：原发肿瘤未扪及。

Tis：原位癌（非侵润性癌及未扪及肿块的乳头湿疹样乳腺癌） T1：肿瘤最大直径≤2cm。

T2：肿瘤最大直径＞2cm，≤5cm。 T3：肿瘤最大直径＞5cm。

T4：肿瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之。 （2）区域淋巴结（N）

17

N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。

N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。

N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。 （3）远处转移（M） M0：无远处转移。

M1：有锁骨上淋巴结转或远处转移。 临床分期 0期：TisN0M0 Ⅰ期：T1N0M0

Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0

Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何N M0，任何T N3 M0 Ⅳ期：任何T任何N M1

以上分期以临床检查为依据，实际并不精确，还应结合术后病理检查结果进行校正。 （三） 鉴别诊断

1. 乳腺囊性增生病：本病多见于中年妇女，系因内分泌功能紊乱而引起的乳腺组织正常结构错乱。表现为乳房胀痛，肿块常于月经前或生气时变大变硬、疼痛加重，月经来潮后或心情舒畅时缩小变软、疼痛减轻；肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显，不与皮肤或胸壁粘连；无乳头回缩，腋下淋巴结不肿大。应观察数个月经周期，行经后若肿块缩小、变软，可

18

继续观察；必要时可考虑手术切除并活检。

2. 纤维腺瘤：多见于青年妇女，肿瘤多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，质硬韧而有弹性，表面光滑，不与皮肤粘连，增长缓慢，一般易于诊断。但40岁以后女性诊断纤维腺瘤须排除恶性肿瘤。

3. 浆细胞性乳腺炎：系由各种原因引起乳腺导管阻塞，导致乳管内脂性物质溢出，进入管组织而造成的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症，表现为突然乳痛、红肿，乳头内陷，腋下淋巴结可肿大。40%的病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界清楚，可与皮肤粘连和乳头内陷，易误诊为乳腺癌。

4. 乳腺脂肪坏死：本病多发于中老年妇女，尤以乳房较大或下垂、体型肥胖、皮下脂肪丰厚者多见，多因外伤后脂肪组织坏死所致，近半数病人有乳腺外伤、术后及乳腺穿刺史等。病变位于乳房浅表脂肪层，外伤初期见皮下淤血、发红等，以后逐渐形成肿块，肿块无痛、无增长、无转移、位置表浅、质硬，与表面粘连而致皮肤凹陷。

5. 导管内乳头状瘤：多见于40~50岁的经产妇，是发生在乳管壶腹部的乳头状瘤，常见症状为乳头分泌血性液体，临床上伴有乳头血性溢液的乳房肿块多为此病。肿瘤体积小、难触及，可挤压乳晕区观察乳头溢液的情况以便确定病变导管部位。多发性乳头状瘤常发生于中小导管，临床上可在乳腺周围触及实

19

质、不均匀肿块，乳头溢液少见，其癌变率高于大导管乳头状瘤，故被视为癌前病变，应积极手术治疗。

6. 乳房湿疹与湿疹样乳腺癌：湿疹样乳腺癌即乳腺Paget′s病，约占乳腺癌发病的3%左右。一般表现为乳头乳晕区瘙痒或烧灼感，乳头及周围皮肤增厚粗糙、渗出、糜烂、结痂、鳞屑，如湿疹样改变，于乳头任何部位呈裂隙状，可见红色肉芽组织。有人认为癌细胞缓慢延导管上皮层扩展至乳头、乳晕和乳晕外皮肤，以后进一步发展。单纯性乳腺Paget′s病预后较好。 乳腺Paget′s病与乳房湿疹鉴别只要是，乳房湿疹一般乳头不会变形或破坏，常双乳发生，即使较长时间后，乳房下方也不会扪及肿块，乳头无缺损。

7. 乳房囊肿：分为积乳和积血。积乳多见于哺乳期或妊娠期妇女；积血多见于外伤，因积血堵塞，未被吸收而形成炎性肿块。 8. 乳腺结核：较少见，系由结核杆菌所致的乳腺组织慢性炎症。多见于中、青年女性，病程较长，发展缓慢，乳房内肿块质硬偏韧，活动度可受限，或有疼痛，但无周期性。多数病人有结核病史及结核症状，抗结核治疗有效，活检可明确诊。 【治疗】

（一） 治疗原则

（1） Ⅰ期或早期乳癌：多选择改良根治术，也可行保留乳房的

切除术加术后根治性放疗。有下列高危因素时辅以化疗和放疗：①细胞分化差；②DNA呈异倍体；③肿块生长迅速；

20

④未必经，ER阳性者。ER阳性可术后服他莫昔芬5年。早期乳癌的保乳手术合并放疗，与根治术可获同样的生存率，但病人生活质量和心理状态明显得到改善。此种方案已被逐渐扩大采用，必须指出，应该严格掌握此种术式的适应症并应在有条件的医院中进行。

（2） Ⅱ期：现行多为改良根治术或保留乳房的乳腺癌根治性切

除术，术后4~6周（当伤口基本愈合时，高危病人也可于4周内）先做辅助化疗，然后根据病情在选做放疗。ER阳性者给以内分泌药物治疗。

（3） Ⅲ期：先术前化疗，再做根治术或改良根治术，术后辅助

化疗和放疗。ER阳性者给以内分泌药物治疗，必要时可做卵巢去势术。

（4） Ⅳ期：以化疗和内分泌治疗为主，必要时局部放疗或姑息

性局部切除手术。 （二） 治疗

手术切除是治疗乳腺癌的主要方法，同时辅以放疗、化疗药物、内分泌、生物治疗等。

1.手术治疗 手术的目的是切除原发灶，控制区域淋巴结转移，同时获得原发病灶的病理类型、分化程度、激素受体情况、淋巴结转移程度等资料，为术后的综合治疗做准备。

（1）手术适应症：符合国际临床分期0期、Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期且能耐受手术者。病灶局限于局部和区域淋巴结者，首选手

21

术切除。

（2）手术禁忌症：①肿瘤远处转移者；②年老体弱不能耐受手术者；③重要脏器功能障碍不能耐受手术者；④Ⅲ期患者出现下列情况之一者：乳房皮肤橘皮样水肿范围超过乳房面积的一半；乳房皮肤出现卫星状结节；乳腺癌侵犯胸壁；临床检查胸骨旁淋巴结肿大，且证实为转移；患侧上肢水肿；炎性乳腺癌。 （3）临床常用的手术方式

①乳腺癌根治术：用于侵润性癌临床Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者。手术范围包括患侧整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结，上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。采用梭行切口（纵梭行或横梭行），皮肤切口至肿瘤边缘3.0cm以上，将乳房连同已分离的乳房周围组织、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁骨下脂肪组织及淋巴结一并切除。

②乳腺癌扩大根治术：在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，将胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（胸骨旁淋巴结）切除。

③乳腺癌改良根治术：适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。术后方式有两种：保留胸大肌，切除胸小肌，全腋下淋巴组织整块切除；保留胸大、小肌，不清除腋上组淋巴结，该方式保留了胸肌，术后外观效果好，且术后生存率与根治术无明显差异。

④全乳房切除术：适用于原位癌、微小癌和年迈体弱不宜行根治术的乳腺癌患者。术后切除整个乳腺，包括腋尾部和胸大肌筋膜。

22

⑤保留乳房和乳腺癌切除术：手术取弧形切口，完整切除肿块，即肿块周围由足够的正常脂肪组织和乳腺组织包裹，确保切除标本的边缘无肿瘤细胞，全腋淋巴结清扫，术后辅以放疗、化疗。

手术方式的选择应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定。对于可切除着，手术应将局部和区域淋巴结最大程度地清扫，然后在考虑外观及功能。对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌可用改良根治术和保留乳房的切除术。对位于内侧或中央区的肿瘤，争取行扩大根治术。综合辅助治疗条件差的地区，应选根治术。胸骨旁淋巴结有转移者如术后无放疗条件可选扩大根治术。

2.化学治疗 对晚期乳腺癌病人给予化疗为主的综合治疗，可提高生活质量和延长生存期。对于可手术的乳腺癌，在手术前后进行化疗、放疗、内分泌治疗等，可明显提高疗效。在其综合治疗中，化疗占有重要地位。

术前化疗可较小肿瘤体积、降低分期、减少手术操作引起的癌细胞扩散、杀灭潜在性的微小病灶，对Ⅲ期乳腺癌可使瘤体缩小后利于切除，同时还可了解癌瘤对化疗的敏感性，以便对术后化疗做指导。术前化疗多用于Ⅲ期病例，采用CMF方案，用1~2个疗程。术后化疗可消灭全身微小的残余病灶，降低癌细胞的生物活性，避免体内潜在的转移灶在原发灶切除后加速生长。术后化疗应早期应用，化疗时间以6个周期为宜。

化疗前病人应无明显的骨髓抑制，如白细胞低于3×109/L，应延长用药间隔时间；化疗期间应定期检查肝、肾功。

23

联合化疗的效果优于单药化疗，联合化疗方案较多，常见者见下表。 方案

药物

用法

2

CMF CTX 400~500mg/m ，静脉注射

MTX

20mg/m2，静脉注射

5-FU 500mg/m2，静脉注射

CAF CTX ADM 5-FU

CAP CTX ADM DDP

三种药物皆与第1天静脉给药，3周为1周期，用6~8周期

400~500mg/m2，静脉注射，第1天 30~40mg/m2，静脉注射，第1天 400mg/m2，静脉注射，第1天 3周为1周期

500mg/m2，静脉注射，第1、8天 40mg/m2，静脉注射，第1天

100mg/m2，静脉滴注，第3天，需水化、利尿和止吐

PA或PP PTX 3周为1周期，3周期为1疗程 EPI

TA或TP TXT

24

135~175mg/m2，静脉滴注3小时，第1天 50~60mg/m2，静脉注射，第2天

或DDP 30mg/m2，静脉滴注，第2~4天，适当水化、利尿和止吐 3周为1周期，3周期为1疗程

EPI

60mg/m2，静脉滴注1小时，第1天 50mg/m2，静脉注射，第2天

或DDP 30mg/m2，静脉滴注，第2~4天，适当水化、利尿和止吐 3周为1周期，3周期为1疗程

近年来，TAX、TXT、NVB等新药与DDP、ADM、EPI联合应用，进一步提高了中晚期乳癌的疗效。

3.内分泌治疗 雌激素是乳腺癌发生发展的重要刺激因素。内分泌疗法通过消除或一致雌激素的作用来阻止癌细胞的生长，而不是直接杀死癌细胞。乳腺癌细胞中ER阳性者应用内分泌治疗有效率为50~60%，而阴性者有效率不足10%，ER、PR均为阳性者有效率可达77%。雌激素受体含量越高，疗效越好。内分泌疗法主要分三类：对抗雌激素疗法；内分泌腺去势疗法（手术、放疗、药物去势）、激素添加疗法。其中抗雌激素类药物包括ER阻断剂。常用着有TAM及雌激素合成酶—芳香化酶抑制剂，主

25

要有氨鲁米特（最早的芳香化酶抑制剂）、福美司坦（商品名兰他隆，第二代芳香化酶抑制剂）、来曲唑（弗隆，第三代芳香化酶抑制剂）、阿那曲唑（瑞宁得）等。

今年来临床应用最广泛者当属TAM，已成为ER阳性患者内分泌治疗的标准疗法。ER阳性患者用TAM效果最好，ER不明患者也有效，ER阴性患者不推荐使用。TAM为合成的非甾体激素的抗雌激素类药物，化学结构与雌激素相似，其作用机制是雌二醇竞争钼靶组织细胞浆内的ER，减少细胞内ER的含量，从而阻断雌激素进入癌细胞，也阻断了细胞核内生成基因的转录，延缓细胞分裂，防止ER的再合成，导致雌激素依赖性乳腺癌细胞停止生成。临床应用表明，TAM能降低绝经前，后乳腺癌患者的复发率和死亡率，对ER、PR阳性的绝经后妇女效果更好。TAM口服每日20mg，至少服用3年，通常5年，超过5年或剂量大于每日20mg未证明能增效。临床主要用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌根治术后病人的辅助治疗以及晚期、复发性乳腺癌病人。该药不良反应为潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物多，偶有致子宫内膜癌的报道。

托瑞米芬（法乐通）化学结构、疗效、不良反应均与TAM相似。

来曲唑是高选择性非甾体类竞争性抑制剂，作为绝经妇女晚期乳腺癌患者TAM治疗无效或治疗后复发的替代药物。

阿那曲唑是口服高选择性非甾体类芳香化酶抑制剂，限于绝经

26

后晚期乳腺癌复发或在使用TAM中疾病进展。芳香化酶抑制剂，可抑制雌激素的生成，多用于绝经后乳腺癌患者，不能用于绝经前。

前妇女绝经，卵巢产生高水平雌激素，需卵巢去势，通过手术、放疗、促黄体激素释放激素拮抗剂治疗实现。

卵巢切除可阻断雌激素对肿瘤的作用使肿瘤消退。用于绝经前激素受体阳性且淋巴结阳性的高危患者，对绝经后和年轻人不合适。

4.放射治疗

放射治疗分为根治性放疗、姑息性放疗、放射去势、与手术或化疗联合的综合治疗。放疗适应症为Ⅱ期和Ⅲ期乳腺癌根治术和改良根治术后、Ⅲ期乳腺癌根治术前、对无治愈可能的晚期乳腺癌行姑息放疗、术后胸壁或淋巴结区域复发、病理检查由腋中或腋上淋巴结转移或胸骨旁淋巴结阳性。行放疗时，计量需达到有效剂量，一般5000cGy／周。

5.生物治疗

免疫疗法、基因疗法等生物反应调节剂的应用，可干扰肿瘤细胞的生长转移或激活免疫系统的效应细胞来抑制、杀伤肿瘤。曲妥珠单抗注射液对c-erb-B2原癌基因过度表达的乳腺癌有疗效。

（五）康复治疗

1．根治术后患侧上肢功能康复训练：促进血液循环和淋巴回流，防止患肢水肿萎缩，达到功能位。

27

2.心理调整

3.饮食调养 营养均衡，多食新鲜蔬菜，减少脂肪、肉类、奶油、甜食的摄入。

4.适量运动 5.生活规律 治疗进展及展望

提高乳腺癌生存期和降低死亡率的绝对因素不完全在治疗手段而应包括早期发现。

乳腺癌的内科治疗发展迅速，尤紫杉醇类药物的应用。治疗乳腺癌单药有效的化疗药物按有效率依次为紫杉特尔、紫杉醇、诺维本、多柔比星、表柔比星等。如不给新生微血管提供营养，肿瘤生长不能超过2-4cm，因此探索了抑制微血管生长的药物。

乳腺癌大多为激素依赖性肿瘤，因此内分泌治疗很重要，特别对晚期乳腺癌、转移性乳腺癌和复发性乳腺癌，为姑息治疗及解救治疗的重要措施，内分泌药物可分为抗雌激素类、孕激素类、芳香化酶抑制剂类、促黄体激素释放激素类似物、抗孕激素受体类。

根治术后补充放疗、保乳术后放疗在乳腺癌的治疗中起重要作用。

乳腺癌与基因及蛋白密切相关，以基因分子为靶，用单克隆抗体封闭或用选择性物质去拮抗因子或因子受体的体外试验和初期临床试验，被证实有效。

28

免疫治疗研究近年活跃，分非特异性免疫治疗和特异性免疫治疗。非特异性免疫治疗通过具有免疫增强作用的物质或细胞因子提高自身的非特异性抗肿瘤能力。另外中西药有一定疗效。

预防与调护

（一） 预防 早发现早治疗

（二）

29

调护 注重女性三期，即青春发育前期、青春期、绝

经期的防护。推迟初潮年龄，避免高龄生育，鼓励母乳喂养，防止肥胖，少用含有雌激素的药物。