2015年 4 月
存在问题 错将29床口服药发给26床病人。 PDCA
1. 查对制度落实不到位，未执行三查七对制度； 2. 核对程序过于简单，小于3种识别方法； 问 3. 护理人员发药时未执行服药到口制度； 题 原 4. 理人员缺乏用药相关知识； 因 5. 药袋字迹难辨认； 计划（Plan） 6. 护理人员配备不足、工作繁忙，护士疲劳； 7. 对护理人员给药风险管理培训不足。 规范操作，双人核对，正确发药，确定严格执行患者身份识别制度，目标 保证用药安全。 改 1.进一步规范细节管理工作。 进 2.加强对护士的培训，使其熟练掌握各项操作流程。 措 3.合理安排上班时间和内容。 施 4.护士长或组长加强督查，确保用药安全。 1. 组织学习查对制度，并人人掌握，严格执行三查七对制度。 2. 双人核对，送药到口。 3. 学习相关用药知识。 实施 4. 对于字迹难辨认的药，必须核查清楚才能发药，必要时请求药房 （DO） 重新配药。 5. 合理安排护理人员上班时间，适当休息。 6. 护士长或组长定期检查，确保用药安全。 检查 评估 护士掌握查对制度，并严格执行三查七对制度，增强了安全意识。 （Check） 持续改进 度，增强了安全意。 2. 护理工作持续改进。 （Action） 总结 1. 经采取以上措施，护士掌握查对制度，并能严格执行三查七对制记 录 周敏 日 期 日 期 2015年 4月 25 日 2015年 4月 25 日 审 阅 胡荣
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