炎症性肠病患者临床分析

・９８・　浙江临床医学２０１７年１月第１９卷第１期　炎症性肠病患者临床分析　季雪良　陈光兰★　汪望月　潘文胜　张晔　王昌雄　【摘要】　目的探讨炎症性肠病（ＩＢＤ）住院患者的诊断与治疗，为临床诊治提供借鉴。方法２０１０年１月．￣２０１．５年９月６７例首发初治的　炎症性肠病患者临床资料，分析其，临床特点、实验室检验、内镜下表现、药物治疗及治疗效果。结果６７＂Ｎ炎症性肠病患者，其中溃疡性结　肠炎（ＵＣ）５４例，克罗恩病（ＣＤ）１３例，采取以美沙拉嗪抗炎为主的综合治疗，４７４￣，ＪＵＣ与９例ＣＤ患者经治疗后在临床表现、实验室检验和　（或）内镜下表现均有效好转，治疗有效率ｕｃ为８７．０４％，ｃＤ为６９．２３％，总有效率为８３．５８％；另有７例ｕｃ、４｛￣，ＪＣＤ患者无明显改善，其中１例　ＣＤ患者转外科手术治疗。结论好效果。　ＩＢＤ患者多为首发初治，经过正规治疗后病情多能有效缓解，以美沙拉嗪为主的综合治疗在临床应用上有良　【关键词】　炎症性肠病溃疡性结肠炎克罗恩病　美沙拉嗪　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｂｏｗｅｌ　ｄｉｓｅａｓｅ（ＩＢＤ）ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ａ　ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ　ｆｏｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｒｏｍ　Ｊａｎｕａｒｙ　２０１０　ｔｏ　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１５　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ６７　ｎｅｗｌｙ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ＩＢＤ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｉｎ　ａｌｌ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｆｅａｔｕｒｅｓ，ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ　ｔｅｓｔｓ，ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｆｅａｔｕｒｅｓ，ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗｅｒｅ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｏｆ６７　ｃａｓｅｓ　ｏｆｌＢＤ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　５４　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｌｉｔｉｓ（ＵＣ）ａｎｄ　１３　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　Ｃｒｏｈｎ　Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ（ＣＤ）；Ａｆｔｅｒ　ｔａｋｉｎｇ　ａｎｔｉ—　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｔｈｅｒａｐｙ（ｍｅｓａｌａｚｉｎｅ），ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ，ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ　ｔｅｓｔｉｎｇ，ａｎｄ（ｏｒ）ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｆｉｎｄｉｎｇｓ　ｉｎ　４７　ＵＣ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｄ　９　ＣＤ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ；Ｔｈｅ　ｔｏｔａｌ　ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ　ｏｆＵＣ　ｗａｓ　８７．０４％，ＣＤ　６９．２３％，ｗｉｔｈ　ａ　ｔｏｔａｌ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　８３．５８％；Ａｎｏｔｈｅｒ　７　ＵＣ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｄ　４　ＣＤ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ；Ｏｎｅ　ＣＤ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｒａｎｓｆｅｒｒｅｄ　ｔｏ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＩＢＤ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｌｌ　ｈａｖｅ　ｈｅ　ｔｉｒｆｓｔ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ａｆｔｅｒ　ｍｏｒｅ　ｓｃｉｅｎｔｉｉｆｃ　ｒｕｌｅｓ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆｔｈｅ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　Ｃａｎ　ｈａｖｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｒｅｌｉｅｖｅ，Ｍｅｓａｌａｚｉｎｅ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｈａｓ　ｇｏｏｄ　ｒｅｓｕｌｔｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｂｏｗｅｌ　ｄｉｓｅａｓｅ　Ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｌｉｔｉｓ（ＵＣ）　Ｃｒｏｈｎ’Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ（ＣＤ）　Ｍｅｓａｌａｚｉｎｅ　炎症性肠病（ＩＢＤ）是一种病因尚不十分清楚的　慢性非特异性肠道炎性疾病，包括溃疡性结肠炎（ＵＣ）　时多有不同程度的腹痛不适、或（和）大便次数及性　状改变。　和克罗恩病（ＣＤ）。前者为一种慢性非特异性结肠炎症，　病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，范围多自远端结　肠开始，逆行向近端发展，甚至累及全结肠及末段回肠，　１．２辅助检查６７例患者入院后给予ｃ反应蛋白　（ＣＲＰ）、血沉（ＥＳＲ）、白细胞（ＷＢＣ）、血清白蛋白（ＡＬＢ）、　血红蛋白（Ｈｂ）、大便隐血（ＦＯＢ）检验、粪便四项细　菌培养（志贺菌、沙门菌、嗜盐菌、霍乱弧菌）和免　疫功能等实验室检查，同时进行肠镜和腹部ＣＴ检查。　１．３药物治疗情况患者均给予５一氨基水杨酸（５一　呈连续性分布，临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓　血便。后者是一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃　肠道各部位，以末段回肠及其邻近结肠为主，呈穿壁　性炎症，多呈节段性、非对称性分布，临床主要表现　为腹痛、腹泻、瘘管、肛周病变等，两者均可合并不　ＡＳＡ）制剂美沙拉嗪肠溶片（或缓释片）１．Ｏｇ　３次／ｄ口　服治疗，同时给予肠道益生菌调节肠道菌群及肠道黏　同程度的全身症状。本文回顾分析６７例ＩＢＤ患者的　临床资料，报道如下。　膜保护剂治疗，１４例病变局限在直肠者同时给予美沙　拉嗪栓剂塞肛治疗，１　１例白细胞异常升高给予奥硝唑　针剂抗感染治疗，５例病变局限在直肠乙状结肠者给　予复合制剂灌肠治疗，４例因病变较广泛且症状控制　１　临床资料　１．１一般资料２０１０年１月至２０１５年９月丽水市人　民医院收治首发初治ＩＢＤ患者６７例，其中ＵＣ　５４例，　男３３例，女２１例；年龄１７～８４岁，平均４８．８９岁。　不佳给予糖皮质激素针剂治疗，１例因糖皮质激素治　疗无效改用免疫抑制剂硫唑嘌呤片治疗。　发病程度缓解期３例，轻度活动性３２例，中度活动性　ｌ５例，重度活动性４例。ＣＤＩ３例，男９例，女４例；　年龄２５～５ｌ岁，平均３９．５４岁。发病程度缓解期２例，　中度活动性１０例，重度活动性１例。６７例患者人院　基金项目：浙江省丽水市公益性技术应用类（２０１３ＪＹＺＢ４３）　２结果　２．１住院患者主要特点见表１。　表１　炎症性肠病住院患者主要特点　占消化病总　平均住院平均住院　与常住人口数　人／１０万１　住院比率（嘲　费用（元）　天数（＾）　比较（Ｏ　７２　０．１７　Ｏ　８９　ｌ２１５０　ｌ２９５９　１２３０７　１４　８９　１９０８　ｌ５　７０　１　８０　０４３　２２３　作者单位：３２３０００浙江省丽水市人民医院（季雪良陈光兰汪　望月张哗王昌雄）　２．２实验室检验所有患者经检验显示ＦＯＢ阳性２５　３１０００９浙江大学医学院附属第二医院（潘文胜）　通信作者　例，其中ＵＣ２３例，ＣＤ２例；ＷＢＣ升高１１例，ＵＣ１０例，　ＣＤ１例；ＥＳＲ升高１０例，ＵＣ９例，ＣＤ１例；Ｈｂ下降　临床医学２０１７年１月第ｌ９卷第１期　・９９・　９例，ＵＣ８例，ＣＤｌ例；ＣＲＰ升高８例，ＵＣ７例，ＣＤ１例；　ＡＩ　Ｂ下降５例，均为ＵＣ患者，其中ｌ例伴有慢性乙　型肝炎；２例患者未能留取粪便样本进行粪便四项细　实验室检验包括大便隐血检验、粪便细菌培养、ｍ常　规、血清白蛋白、电解质、血沉、ｃ反应蛋白等，特　别是Ｃ反应蛋白水平亦是疾病活动性评估的重要参考　指标　。结肠镜检查并多段多点活组织检查是ＵＣ诊　断的主要依据，ＣＴ或ＭＲＩ可以帮助显示结肠黏膜形　态变化。ＣＤ最常发生于青年期，临床表现为腹泻、腹　菌培养检验，其余６５例患者此项检验均无异常发现；　免疫功能ｌｇＧ升高同时伴补体ｃ３明显下降２例。肠镜　病理检验ＵＣ见淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润　及隐窝脓肿形成；ＣＤ多见大量淋巴细胞聚集。　２３　内镜及影像学检查肠镜检查ＵＣ多可见肠壁黏　膜水肿、充血、质脆、自发或接触性出ｍ、血管纹理　模糊、紊乱或消失、脓性分泌物及颗粒状改变。常见　痛、血便、体重减轻，常规实验室检查基本同于ＵＣ，　有条件的医疗单位可行ＩＦＮ一　释放试验（如结核感　染Ｔ细胞斑点试验）以排除肠结核。结肠镜活检是ＣＤ　诊断的常规首选检查，ＣＤ患者更需选择胃镜和小肠胶　囊内镜或小肠镜检查以明确上消化道和小肠情况，以　便为诊断提供更多证据及进行疾病评估。选择ＣＴ或　磁共振肠道显像（ＣＴＥ／ＭＲＥ）作为评估小肠炎性病变　的标准影像学检查，甚至列为ＣＤ诊断的常规检查　。　椭圆形浅小溃疡沿肠壁纵轴生长，可融合为不规则大　溃疡。ＣＤ可见肉芽肿样病灶，常呈节段性分布，与正　常肠段界限清晰，呈跳跃征；溃疡多横行或纵行，肠　壁充血、增厚、僵硬表现，肠壁黏膜似卵石状，严重　者形成肿块阻塞肠腔。ＣＴ检查ＵＣ可见肠壁水肿局部　或广泛性增厚，ＣＤ可见肠壁增厚、淋巴结增大　见图１。　在诊断过程中，特别应注意患者的内镜检查、病理检　验和粪便的细菌培养检验，排除其他致病菌引起的肠　道感染。对于反映ＩＢＤ活动情况的实验室检验指标如　ＣＲＰ、ＥＳＲ等，应尽量做动态监测。　ＩＢＤ的治疗目标为诱导并维持临床缓解及黏膜愈　合，防治并发症，改善患者生存质量：一般性治疗要　求患者必须戒烟　５，积极给予营养支持，加强相应的　铁、钙、维生素补充，并注意体重变化。治疗ＩＢＤ特　别要重视对病情进行全面的评估，主要根据病情活动　性的严重程度和病变累及范围制定治疗方案。大多数　Ａ治－卉靠　Ｂ湾碗危　患者仍以药物治疗为主，少数患者虽最终手术治疗，　但术后复发率较高。ＵＣ的药物治疗：（１）活动期：轻　图ｉ　ｕ（　治疗前、后肠镜检查　２．４临床疗效指标　治疗时　见表２。　表２炎症性肠病患者临床疗效（ｎ）　ＩＩ　（：ｎ　度ＵＣ使用氨基水杨酸制剂，包括传统的柳氮磺胺吡　啶（ＳＡＳＰ）和其他类型的５一氨基水杨酸制剂（５－ＡＳＡ）。　承度Ｉ　（１　ｌ　缓解期轻度３　３　０　ｌ５　ｌ４　ｌ　巾度重度３２　２ｑ　３　４　１　３　小计　缓解期５４　４７　７　８７　０４　ｌ２　９６　２　２　０　巾度ｌ０　７　３　小汁　Ｉ　９　４　６９　２３　３０　７７　本资料选择５－ＡＳＡ制剂美沙拉嗪，以减少治疗过程中　产生的不良反应　。（２）中度ＵＣ采用氨基水杨酸制　剂、激素、硫嘌呤类药物，对于病变局限在直肠或直　肠乙状结肠者，应注重联合局部应用栓剂或灌肠剂。　（３）重度ＵＣ积极补充水分、电解质，监测酸碱平衡；　予以粪便培养，部分患者予以抗感染治疗；联合静脉　用激素迅速控制病情，减少炎症对机体产生的毒性作　用。（４）缓解期的维持治疗：多数患者在病情缓解好　转后应给予３～５年或更长时间的维持治疗，首选氨基　水杨酸制剂。ＣＤ的药物治疗：（１）活动期：轻度ＣＤ　对于结肠型、末端同肠型或回结肠型首选使用氨基水　杨酸制剂美沙拉嗪，如病变局限在回肠末端、回盲部　或升结肠则使用布地奈德。中度ＣＤ首选激素或激素　与硫嘌呤类药物（ＡＺＡ或６－ＭＰ）合用，硫嘌呤类药　物无效或不能耐受者，可考虑换用甲氨蝶呤（ＭＴＸ）　；如激素及上述免疫抑制剂治疗无效，或不能耐受　有效例数　无效例数　有效率（％）　尤效率（％）　３讨论　ＩＢＤ是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠　道炎症性疾病，包括ＵＣ和ＣＤ，ＩＢＤ是北美和欧洲的　常见病，近３０年日本ＩＢＤ发病率亦呈逐步增高趋势　我同近ｌ０多年来本病就诊人数呈逐步增加趋势Ｉｌ，　ＩＢＤ在我同已成为消化系统常见病。　ＩＢＤ缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、常　规实验室检验、内镜、影像学和病理组织学进行综合　分析【２。本资料中，ＦＯＢ阳性２５例，表明首诊初治　的ＩＢＤ患者在住院前肠道大便已｝ＩＪ现肉眼上和实验室　检验异常者比例较高。ＵＣ最常发生于青壮年期，临　床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、　里急后重和不同程度的全身症状，病程多在４～６周。　上述药物治疗者可以选择生物制剂ＩＦＸ　；有合并感　染者可选择使用环丙沙星和甲硝唑或奥硝唑。重度ＣＤ　（下转第１０２页）　・ｌ０２・　浙江临床医学２０１７年１．ａ第ｌ９卷第１期　通常分为Ⅳ期，即ＤＮＡ复制前的Ｇ１期、ＤＮＡ合成期　（Ｓ期）、ＤＮＡ复制后的Ｇ２期及有丝分裂期（Ｍ期）。　研究表明，二甲双胍能阻滞细胞周期的ＧＯ（非增殖期）　参考文献　ｌ　１］Ｚｈａｎｇ　ｚＪ，Ｓ　Ｌｉ．Ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｍｅｔｆｏｒｍｉｎ　ｆｏｒ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ　ｄｉａｂｅｔｅｓ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｎｌｅｔａ—　ａｎａｌｙｓｉｓ　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｏｂｅｓ　Ｍｅｔａｂ，２０１４，１６：７０７－７１０　／Ｇ１期、Ｓ期或Ｇ２／Ｍ期，使细胞的增殖停滞，从而诱　导细胞凋亡［　。（３）二甲双胍能抑制原癌基因ＨＥＲ２，　人类表皮生长因子受体２（ＨＥＲ２）基因，定位于染色　ｌ　２　ｊ　Ｅｖａｎｓ　ＪＭ，Ｄｏｎｎｅｌｉｙ　ＬＡ，Ｅｍｄｉｅ—Ｓｍｉｔｈ　ＡＭ，ｅｔ　ａｌ　Ｍｅｔｏｒｍｉｆｎ　ａｎｄ　ｒｅｄｕｃｅｄ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｃａｎｃｅｒ　ｉｎ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．ＢＭＪ，２００５，３３０（７５０３）：　１３０４－１３０５．　体１７ｑ１２～２１．３２上，具有酪氨酸激酶活性。ＨＥＲ２基　因过表达或扩增，会刺激癌细胞增殖，侵袭性增加，　复发和转移相对较快，因此，ＨＥＲ２基因是重要的乳　腺癌预后判断因子。（４）其他作用机制：胰岛素和　ＩＧＦ一１是促进肿瘤发展的关键因素，胰岛素可通过激　活血管内皮生长因子，增加肿瘤的血供而促进肿瘤的　生长，还可以激活ＩＧＦ一１受体而促进肿瘤细胞的有丝　分裂。二甲双胍能增加胰岛素受体对胰岛素的亲和力，　［３］沈洁，李章芳二甲双胍的抗肿瘤作用．药品评价，２０１２，９（１０）：２８—　３２　ｌ　４　Ｊ　Ｗａｎｇ　Ｗ，Ｇｕａｎ　ＫＬ．ＡＭＰ—ａｃｔｉｖａｔｅｄ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｋｉｎａｓｅ　ａｎｄ　ｃａｎｃｅｒ．　Ａｃｔａ　Ｐｈｙｓｉｏｌ，２００９，１９６（１）：５５—６３．　１　５　ｊ　Ｈａｒｄｉｅ　ＤＧ．Ｓｅｎｓｉｎｇ　ｏｆ　ｅｎｅｒｇｙ　ａｎｄ　ｎｕｔｒｉｅｎｔｓ　ｂｙ　ＡＭＰ　ａｃｔｉｖａｔｅｄ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｋｉｎａｓｅ　ＡｍＪ　Ｃｌｉｎ　Ｎｕｔｒ，２０１１，９３（４）：８９１Ｓ－８９６４　ｌ　６　Ｊ　Ｅｇａｎ　ＤＦ，Ｓｈａｃｋｅｌｆｏｒｄ　ＤＢ，Ｍｉｈａｙｌｏｖａ　ＭＭ，ｅｔ　ａｌ　Ｐｈｏｓｐｈｏｒｙｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＵＬＫ１（ｈＡＴＧ１）ｂｙ　ＡＭＰ—ａｃｔｉｖａｔｅｄ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｋｉｎａｓｅ　ｃｏｎｎｅｃｔｓ　ｅｎｅｒｇｙ　ｓｅｎｓｉｎｇ　ｔＯ　ｍｉｔｏｐｈａｇｙ　Ｓｃｉｅｎｃｅ，２０１１，３３１（６０１６）：４５６—４６１．　降低高胰岛素血症并改善胰岛素抵抗。此外，二甲双　胍还可以抑制慢性炎症，从而达到抗癌作用。以上作　用机制在多篇国内文献　圳８中也有报道。　［７］顾俊菲，叶山东二甲双胍对糖尿病相关肿瘤的作用．安徽医科　大学学报，２０１４，４９（４）：５５７—５６０　［８］王荣，羊晓勤，吕青，等．二甲双胍抗肿瘤作用机制的探讨．中国肿　瘤临床与康复，２０１２，１９（４）：３７９—３８１．　２　３　４　５　６（上接第９９页）　患者的病情常较严重，易出现多种并发症，严重者危　及生命。治疗上首先明确是否存在并发症如机会感染、　脓肿形成、肠梗阻；口服或静脉给予激素应用；考虑　加用生物制剂ＩＦＸ；对于激素治疗无效果者可考虑手　术治疗；合并感染者可给予环丙沙星和（或）甲硝唑，　部分患者还需给予输白蛋白、输血，加强肠外及肠内　营养支持。（２）缓解期的维持治疗对于氨基水杨酸制　剂治疗有效的继续予以维持治疗，对于激素诱导缓解后　的则用嘌呤类药物ＡＺＡ，ＡＺＡ不能耐受者可试用６－ＭＰ，　或嘌呤类药物均无效或不能耐受者，考虑更换用ＭＴＸ［　。　使用ＩＦＸ有效诱导缓解的继续ＩＦＸ维持治疗。　ＩＢＤ病情复发或加重的原因：（１）ＩＢＤ患者在病　情好转后未觉有明显腹部不适、大便异常，自行放松　警惕，中断随访，自行改变用药或停药。（２）ＩＢＤ患　者接受规律治疗期间，出现治疗效果减退或无效但未　能及时发现，导致病情复发或加重。（３）其他原因如　老年ＩＢＤ患者，因家属未能有效监督其定期随访或服　药，导致病情加重。因此，治疗ＩＢＤ，特别需要加强　对ＩＢＤ患者本人及家属的教育，最为有效的方法是让　患者接受定期的结肠镜检查。　参考文献　［１］Ｗａｎｇ　Ｙ，Ｑｕｙａｎｇ　Ｑ．ＡＰＤＷ　２００４　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ＩＢＤ　ｗｏｒｋｉｎｇ　ｇｒｏｕｐ