急性心肌梗死的诊治现状

急性心肌梗死的诊治现状　魏永　关键词：急性心肌梗死；诊治现状　中图分类号：Ｒ５４２．２　２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６－０９７９（２０１３）ｏ４一封二一０１　急性心肌梗死（ＡＭＩ）严重威胁着人类的生命。随着科学　的发展，通过对ＡＭＩ的不断探讨和研究，提高了诊断技术和治　疗水平，ＡＭＩ病死率明显降低。　１发病机制　心肌梗死是冠状动脉粥样硬化因粥样斑块表面损伤而导　致血小板凝聚和凝血异常。冠状动脉粥样硬化病变进展导致　改变的相关疾病的前提下，才能做出准确无误的诊断。２０世纪　８０年代末，心肌肌钙蛋白（ｃＴｎ）逐渐步人人们的视野，经过２０　余年的研究，ｃＴｎ检测在ＡＭＩ时的临床特异性和灵敏性不断提　高，逐步取代ｃＫ—ＭＢ等，称为诊断ＡＭＩ的主要心脏标记　物　ｊ。２０００年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）和美国心脏病学会　（ＡＣＣ）联合提出重新定义ＡＭＩ，其中将ｃ．ｒｎ的变化作为诊断　管壁狭窄甚至闭塞，血流中断，在重度狭窄部位发生血小板凝　聚。血小板凝聚尚可促成凝血酶生成，致纤维蛋白单体聚合及　血栓形成。特别是在急性内膜损伤，血液凝固倾向增高或兼有　血管痉挛条件，血栓形成更趋活跃，导致完全性血管闭塞和梗　塞发生，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。　２病理基础　心肌供氧的急剧减少，使心肌氧和能量的供需之间失去平　衡，因此，任何增加心肌供氧和降低心肌耗氧量的措施都可能　限制梗塞范围的扩大或使其缩小，反之，则可能使梗死面积扩　大　肌耗氧量的决定因素主要是心率、心肌收缩力、心肌张　力。心肌张力又与前负荷（舒张期心肌张力）和后负荷（收缩期　张力）有关。决定心肌供氧的因素主要是冠脉血流量和心肌氧　摄取率。与ＡＭＩ发生有关的冠脉粥样硬化基础上多有急性血　栓堵塞，造成心肌缺血，故冠脉血栓形成是导致ＡＭＩ的直接原　因。心肌梗死的大小、范围及严重程度，主要取决于冠状动脉　阻塞的部位、程度、速度和侧支循环的沟通情况。因此，ＡＭＩ的　治疗强调溶栓和冠脉再通治疗。　３诊断技术　３．１　Ｘ线检查：除原有的ｘ线透视、摄片、造影、断层外，ｘ线　体层摄影（ｃＴ）已成为现代诊断心血管病的重要手段之一，近年　来６４层螺旋ｃＴ诊断冠心病的价值越来越受到重视…。　３．２心功能检查：用于临床诊断、干预评价、预后估测等方面　不可缺少的重要手段。常用的有心机械图、心阻抗图和超声心　动图（ＵＣＧ）。ＵＣＧ与心电图一起形成了心血管病非创性诊断　技术的强大支柱。又与ｘ线核素、磁共振一起组成了心血管病　四大影像诊断方法。此方法不仅能够直接观察心脏和大血管　的结构，还可观察心腔为异常血流、瓣膜的反流量、血流方向和　速度，并可随心动周期变化测算心泵、收缩和舒张功能。心脏　超声技术在诊断心血管疾病方面已取得了很大进展。由早期　的Ｍ型超声，以后的生血造影、彩色多普勒、血液显像，发展到　食道、负荷、血管腔内和心肌灌注对比超声。　３．３心血管造影：是经导管向心脏大血管腔内注入对比剂（造　影剂），用以显示心脏、大血管的解剖结构和循环功能的一种特　殊ｘ线检查方法。如何正确运用这些检查手段解决诊断问题，　阐明特异性药物疗效反应，指导制定手术方案是一重要课题。　３．４磁共振成像（ＭＲＩ）检查：ＭＲＩ不仅能够清晰显示解剖结　构，对心功能及代谢的研究也具有优势，已成为心血管疾病影　响诊断不可缺少的方法之一。　３．５心电生理检查：电生理检查广义应包括体表心电图、等电　位标测图、信号平均心电图、动态心电图和向量图等。通常所　指的心脏电生理检查是指在导管室内由电生理医师进行的心　内电生理检查。近年来又有心电图理论及记录方法、心内心电　图、标测心电图和心脏程序刺激等电生理进展。　３．６血清酶学检查：由于生物化学及其监测技术的不断发展，　血清酶学检查在心血管病诊断中的应用已逐渐得到普及，血清　酸激酶（学检查对病情的判断也可提供一定的参考，ＣＰＫ）、ＣＰＫ－－ＭＢ同功酶、乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）及其同功　常用的有磷酸肌　酶。引起血清酶学改变的疾病很多，必须在除外其他有美蘸莩　天津宝坻区大白医院　２０１２年１２月３日收稿　ＡＭＩ的重要条件之一。２００７年，全球心脏病专家学者对此表示　赞同，提出共同一致的观点。近年，新一代高敏感方法检测ｃＴｎ　（ｈｓ—ｃＴｎ）问世，为ＡＭＩ的诊断提供更为便捷敏感的方法。　４治疗进展　４．１　溶栓疗法：血栓形成无论通过什么途径，其最终结果是可　溶性纤维蛋白原转化为不溶性纤维蛋白，溶栓治疗就是给予纤　溶酶原活化因子，通过它们激活血液的纤溶系统，达到溶解血　栓的作用。纤溶系统由未激活的纤溶酶原构成，它可被各种纤　溶酶原活化因子转化为具有活性的丝氨蛋白酶，即纤溶酶。这　些纤溶酶活化因子分两大类：一类为非特异性纤溶酶，无论对　血栓部位或循环中的纤溶系统都起全面作用，如链激酶（ｓＫ）、　尿激酶（ＵＫ）等；另一类是选择性作用于血栓部位的纤维蛋白，　如组织型纤溶酶原激活剂（ｒ—ＰＡ）、乙酰链激酶等。目前静脉　溶栓疗法是最新而有效的，经过这些年来多国合作大系列病例　的研究，已得到结论性的结果，一致公认为有效的治疗方法。　新一代溶栓剂有ｓＫ和ＵＫ，ＳＫ是从Ｂ溶血性链球菌中提取的　一种蛋白，有弱的抗原性和致热性。链球菌易感者可有过敏反　应，不便重复使用。ＵＫ疗效比ｓＫ好，无抗原性和致热性。ｓＫ　和ＵＫ均为外源性的纤维蛋白溶解系统激活剂，使纤溶酶原转　变成纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白，呈现为全身性的纤维蛋　白溶解状态，易发生出血的并发症。第二代为组织型纤维酶原　激活剂（ｔ—ＰＡ）和重组型纤维酶原激活剂（ｎ—ＰＡ），能选择性　与血栓表面的纤维蛋白结合，溶解阻塞的血栓，不激活全身性　纤溶系统。第三代为乙酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物　（ＡＰＳＡＣ）和单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（ＳＣＵＰＡ），其特点是　释放快，溶栓持续作用时间长，血管再通率高，有高度选择性的　溶栓作用，不影响全身的纤溶系统。国内溶栓药物还有去纤酶　和蝮蛇抗栓酶，两者均从蝮蛇毒中分离。目前全国使用的溶栓　药物主要是ＵＫ，ＵＫ的总量为５０～１５０万Ｕ，每次以５０万ｕ加　入１００ｍｌ生理盐水快速静滴，在１５～４０ｍｉｎ内静滴完毕，根据病　情再给第二或第三个５ｄ万Ｕ。部分医院使用了ＳＫ，重组型链　激酶刚开始应用，ｔ—ＰＡ和ｒｔ—ＰＡ很少应用。第三代溶栓药物　国内尚未应用，美国已开始进入临床。　４．２介入性治疗：ＡＭＩ治疗的另一措施是心肌的再灌注治疗，　也就是介入性治疗。经皮插入特殊导管，利用机械能、热能、光　能等扩张狭窄的血管及心脏瓣膜，关闭异常的血流通道，阻断　异常的电活动通路来达到治疗心脏病的目的。其方法有：①经　皮冠状动脉腔内成形术（ＰＴＣＡ）；②冠状动脉旁路搭桥术　（ＣＡＢＧ）；③冠状动脉激光成形术（ＣＬＡ）；④冠状动脉斑块旋切　术（ＡＴＨ）；⑤植人性冠脉内支架术（ＩＥＳ）；⑥超声血管成形术　（ＩＵＡ）；⑦主动脉内球囊反搏术（ＩＡＢＰ）。以上几种方法是心肌　缺血一再灌注治疗。目前对冠脉严重狭窄和阻塞的治疗是血　管再通，再灌注的同时应警惕损伤的可能。　参考文献　【１　Ｊ李文玲，翟晓辉．国内外６４层螺旋ｃＴ诊断冠心病研究差异　的荟萃分析［Ｊ］．中华心血管病杂志，２０１１。３９：５５３—５５８．　【２　Ｊ潘柏申．迎接高敏感方法检测心肌肌钙蛋白时代到来『Ｊ］．　中华心血管病杂志，２０１１，３９：６８９．