跟腱断裂术后康复体位改良的对比研究

护理研究２０１０年６月第２４卷第６期下旬版（总第３２６期）　临床研窕　电　跟腱断裂术后康复体位改良的对比研究　Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｓｔｕｄｙ　ｏｎ　ｍｏｄｉｆｉｅｄ　ｒｅｈａｂ　ｉ　ｌ　ｉｔａｔｉｏｎ　ｂｏｄｙ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ａｃｈｉｌｌｅｓ　ｔｅｎｄｏｎ　ｒｕｐｔｕｒｅ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　邵松玲，阵庠仑，何琼芳，谭永花，丘字辉　Ｓｈａｏ　Ｓｏｎｇｌｉｎｇ，Ｃｈｅｎ　Ｘｉａｎｇｌｕｎ，Ｈｅ　Ｑｉｏｎｇｆａｎｇ，ｅｔ　ａｌ（Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｆｕｔｉａｎ　Ｄｉｓｔｒｉｃｔ　ｏｆ　Ｓｈｅｎｚｈｅｎ　Ｃｉｔｙ　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　５　１８０３３　Ｃｈｉｎａ）　摘要：［目的］比较跟腱断裂术后　病人分别采用休息位有限制动法　与传统的踝关节重力垂足位石膏　制动法治疗踝关节功能恢复情况　的效果，改进跟腱断裂术后康复　体位，减少并发症，促进患肢早日　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｃｏｍｐａｒｅ　ｔｈｅ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　Ａｃｈｉｌｌｅｓ　ｔｅｎｄｏｎ　ｒｕｐ—　ｔｕｒｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｃｃｅｐｔｉｎｇ　ｒｅｓｔ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｌｉｍｉｔｅｄ　ｉｍｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ　ｍｅｔｈｏｄ　ａｎｄ　ｔｒａｄｉ—　ｔｉｏｎａｌ　ａｎｋｌｅ　ｊｏｉｎｔ　ｇｒａｖｉｔｙ　ｆｏｏｔｄｒｏｐ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｐｌａｓｔｅｒ　ｉｍｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ　ｍｅｔｈｏｄ　ｒｅ—　ｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　Ａｃｈｉｌｌｅｓ　ｔｅｎｄｏｎ　ｒｕｐｔｕｒｅ，ｔｏ　ｒｅｄｕｃｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｔｏ　ｐｒｏｍｏｔｅ　ｅａｒｌｙ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｏｆ　ａｆｆｅｃｔｅｄ　ｌｉｍｂｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　５　６　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｒｕｐｔｕｒｅ　ｏｆ　Ａｃｈｉｌｌｅｓ　ｔｅｎ－　ｄｏｎ　ａｃｃｅｐｔｅｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｅｓｔ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　康复。［方法］将５６例跟腱断裂　术后病人随机分为观察组和对照　组，观察组术后踝关节采取休息　位有限制动。对照组采取传统的　踝关节重力垂足位石膏制动。一　年后采用Ａｍｅｒ—Ｌｉｎｄｈｏｉｎ疗效　评定标准对两组病人踝关节功能　ｇｒｏｕｐ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｆ　ｔｅｓｔ　ｇｒｏｕｐ　ｈａｄ　ｔａｋｅｎ　ａ　ｒｅｓｔ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｌｉｍｉｔｅｄ　ｉｍｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ａｎｋｌｅ　ｊｉｏｎｔ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｆ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｇｉｖｅｎ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ａｎ—　ｋｌｅ　ｊｏｉｎｔ　ｇｒａｖｉｔｙ　ｆｏｏｔｄｒｏｐ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｐｌａｓｔｅｒ　ｉｍｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｎ　ｔｈｅ　ｓｔａｔｕｓ　ｑｕｏ　ｏｆ　ａｎｋｌｅ　ｊｏｉｎｔ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｏｆ　ｔＷＯ　ｇｒｏｕｐ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｂｙ　ａｄｏｐｔｉｎｇ　ＡｉＴｌｅｒ—　Ｌｉｎｄｈｏｉｎ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｅｆｆｅｃｔ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｓｔａｎｄａｒｄ　ａ　ｙｅａｒ　ｌａｔｅｒ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ　ｆｉｎｅ—　恢复情况进行比较。［结果］观察　组踝关节功能恢复优良率占　９２．５　，而对照组关节功能恢复　ｎｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ａｎｋｌｅ　ｊｏｉｎｔ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｉｎ　ｔｅｓｔ　ｇｒｏｕｐ　ａｃｃｏｕｎｔｅｄ　ｆｏｒ　９２．５　．　Ａｎｄ　ｔｈｅ　ｆｉｎｅｎｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ａｎｋｌｅ　ｊｏｉｎｔ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｃｃｏｕｎ—　ｔｅｄ　ｆｏｒ　７４．１　．Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅｍ．Ｃｏｎ—　ｃｌｕｓｉｏｎ：Ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｍｏｄｉｆｉｅｄ　ｒｅｓｔ　ｂｏｄｙ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ａｓ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅａｒｌｙ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｆｏｒ　Ａｃｈｉｌｌｅｓ　ｔｅｎｄｏｎ　ｒｕｐｔｕｒｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　优良率占为７４．１　，有显著性差　异。［结论］跟腱断裂术后康复体　位采用改良休息位结合早期功能　锻炼，踝关节功能恢复情况明显　优于传统体位康复效果。　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｏｆ　ａｎｋｌｅ　ｊｏｉｎｔ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｗａｓ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｒｅ—　ｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｅｆｆｅｃｔ．　关键词：跟腱断裂；康复体位；功　能锻炼　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ａｃｈｉｌｌｅｓ　ｔｅｎｄｏｎ　ｒｕｐｔｕｒｅ；ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｂｏｄｙ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ；ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ＰＸＰｒｒｌ　Ｓｅ　中图分类号：Ｒ４７３．６　文献标识码：Ｃ　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６４９３．２０１０．１８．０１７　文章编号：１００９—６４９３（２０１０）６Ｃ一１６３３—０２　跟腱断裂是一种临床常见损伤，因　１资料与方法　１．２．１　术后体位　观察组病人术后采　２００５年１月一２。０８年　取踝关节休息位，即患肢膝关节屈曲１５。～　３Ｏ。，小腿伸屈肌群呈自然放松状态，长　解剖特点决定损伤修复后较难愈合，其　漏诊、误诊率较高，治疗方面上有争议，　１．１一般资料１０月于本科手术治疗的跟腱断裂病人　５６例，其中男３８例，女１８例；年龄１４　术后并发症发生率较高，常严重影响肢　体功能，除了改进手术，合理用药之外，　术后康复体位方式及功能锻炼方法的选　择，也对跟腱康复有重要的作用。为此，　根据临床经验及解剖特点，我科护士对　本科手术治疗的５６例跟腱断裂病人，进　腿石膏固定。术后麻醉消退后，尽早开　始活动脚趾；术后第１天开始每天进行　小腿等长收缩练习ｌ１］。术后ｌ周急性炎　症反应消退后，即解除部分踝关节周围　绷带，踝关节有限活动，４周后拔出克氏　岁～５８岁，平均３４．５岁；患肢左侧２４　例，右侧３２例；受伤原因：跳跃伤１７例，　玻璃及陶瓷割伤１９例，刀砍伤８例，坠　落伤８例，生活及劳作伤４例。术中均　由同一组医生采用克氏针矩形框架固定　断裂跟腱，用３—０可吸收缝线稀疏缝合　跟腱，修复腱鞘及腱周组织。　针框架，短腿石膏托继续固定踝关节于　休息位，并练习膝关节活动；６周后拆除　石膏托，不负重练习踝关节屈伸及小腿　肌力，８周后拄拐下地练习行走，１２周后　弃拐逐步恢复日常生活，避免剧烈运动　行术后患肢传统康复体位与改良康复体　位的对比研究，结果显示患肢改良康复　体位结合积极功能锻炼取得满意效果。　现报告如下。　１．２方法将５６例病人随机分为观察　组和对照组，每组２８例。　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＮＵＲＳＩＮＧ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　Ｊｕｎｅ．２０１０　Ｖｏ１．２４　Ｎｏ．６Ｃ　６个月。对照组采取传统的重力垂足　位，即膝关节屈曲６Ｏ。，踝关节跖曲３Ｏ。，　长腿石膏托固定４周后行功能锻炼Ｌ２一。　ｌ２个月后对两组病人进行疗效比较。　１．２一，３．１　跟腱断裂术后休息位优于重力垂　态，结合早期功能锻炼，使跟腱保持适当　张力，利于跟腱愈合。　３．２　休息位舒适程优于重力垂足位　由表２显示，观察组病人舒适程度明显　优于对照组，原因如下。　足位　由表１显示，跟腱断裂术后休息　位与重力垂足位康复功能评定比较，前　者明显优于后者，分析原因有几个方面。　３．１．１　休息位可以进行早期功能锻炼，　预防跟腱粘连和关节僵硬　跟腱愈合分　为炎症期、修复期、塑形改造期。跟腱断　裂后有持续２４　ｈ的炎症期，其后很快便　进入修复期，６周以后进入塑形改造期。　在跟腱修复期，机械刺激精确调节多种　疗效指标　１．２．２．１　病人舒适度判断　自制舒适　调查表，在病人清醒状态下，于术后１　ｄ～　７　ｄ，每天询问１次；术后第２周～第４　周每周询问１次患肢舒适程度并记录。　３．２．１　休息位较重力垂足位优点　踝　关节休息位是一种生理位置，不同于过　度跖屈的强制性体位。是病人最舒适的　体位，治疗的依从性好。较重力垂足位　更接近于功能位，而且没有小腿三头肌　病人舒适度评判标准：调查表包括伤口　疼痛程度、影响睡眠程度、难以耐受程　度、药物止痛需求程度。每个项目按１　分～ｌＯ分评分，总分５Ｏ分，优为＜３Ｏ　分，良为３Ｏ分～３９分，差为４Ｏ分～５Ｏ分。　１．２．２．２疗效评定标准采用Ａｍｅｒ—　Ｌｉｎｄｈｏｉｎ疗效评定标准，优：病人无不　适，行走正常，提踵有力，肌肉无明显异　常，小腿围度减小≤１　ｃｍ，背伸或跖屈度　≤５。；良：病人有轻度不适，行走稍有不　正常，提踵稍有力，肌力较健侧减弱肉无　明显异常，小腿嗣度减小≤３　ｃｍ，背伸或　跖屈度≤１０。；差：病人有明显不适，跛　行，提踵无力，肌力明显减弱，小腿围度　减小＞３　ｃｍ，背伸角度减少在１０。以上，　跖屈度减少≤１５。。　１．２．３统计学方法采用ＳＰＳＳ　１３．０　统计软件进行分析，用ｙ　检验。　２　结果　５６例病人中，观察组、对照组各ｌ　例失去联系，退出观察，余评定结果见表　１，表２。　表１　跟腱断裂术后两组康复功能评定比较　注：￣ｅ＿ｌｌｔｔ良率比较，ｚ。一６．７８７．Ｐ＜　０．０５。　表２跟腱断裂术后两组舒适程度评定比较　注：两组优良率比较，　一６．４９１，Ｐ＜　０．０５。　３讨论　愈合因素，促使跟腱发生新的适应性力　学生物学组织重建，跟腱断裂术后制动　将使得跟腱处于“闲置或失用”状态，若　将这种状态持续到塑形改造期或以后，　可能对跟腱的愈合带来负面影响。对照　组符合传统的跟腱修复方法要求，即吻　合处无张力缝合，术后采取重力垂足位　石膏制动数周，跟腱吻合处在无张力条　件下愈合。缺点是妨碍早期功能锻炼，　不能有效防止粘连和关节僵硬。据相关　报道统计：术后重力垂足位康复并发症　居高不下，甚至高达７３　，影响踝关节　功能的恢复及Ｉ临床疗效［＝｛。而观察组术　后１周急件炎症反应消退后，即解除部　分踝关节周围绷带，在休息位石膏保护　下主动跖屈活动，放松后自行回复休息　位，４周后跟腱初步愈合，行短腿石膏　托继续固定踝关节于休息位，练习膝关　节伸屈和踝关节跖屈活动；６周后跟腱　基本愈合，拆除石膏逐渐增加功能练习　及活动量，康复过程及措施有效防止跟　腱粘连和关节僵硬。　３．１．２　康复过程中使跟腱保持适当张　力　有学者认为，在跟腱愈合过程中保　持张力、结合运动练习可提高跟腱血管　化程度，增加成纤维细胞聚合素，细胞增　殖活跃，调节跟腱胶原纤维排列、瘢痕组　织吸收横截面积，恢复跟腱的生物力学　特性　Ｊ。对照组按传统的重力垂足位　长腿石膏固定数周，跟腱以及小腿三头　肌实际上是处于无张力或低张力，甚至　是跟腱“堆积”或“失用”状态下的愈合，　这种状态某种程度上抑制了愈合过程中　跟腱感应机械信号刺激的关键环节。观　察组采用踝关节休息位是小腿伸屈肌群　相互拈抗而呈现的一种相对张力平衡状　和跟腱挛缩，减轻疼痛，增加舒适度，且　后期功能锻炼较易，时间缩短，痛苦明显　减轻。　３．２．２休息位有利于伤口愈合，减轻伤　口疼痛　对照组采用传统的重力垂足　位，使足跟上提，跟腱后移，呈弓弦状，跟　腱后方和两侧本已肿胀的组织更加冗余　挤迫，皮肤皱褶加深，容易引起疼痛，且　易形成切口感染、坏死。观察组采用踝　关节休息位，有效避免了上述情况的发生。　本研究显示，跟腱断裂术后，康复体　位及功能锻炼对踝关节功能恢复起重要　作用，而采用改良休息位康复，患肢功能　恢复优良率及舒适程度均明显优于传统　重力垂足位。　参考文献：　［１］于长龙，余家阔，陈秀云，等．常见运动　创伤的护理和康复［Ｍ］．北京：北京大　学医学出版社，２００６：２４８．　［２］　吴在德，吴肇汉．外科学［Ｍ］．第６版．　北京：人民卫生出版社，２００３：８２０．　［３］张家红，王伟，周之德，等．自发性跟腱　断裂的分型和修复［Ｊ］．中国骨与关节　损伤杂志，１９９９，１４（１）：３９—４０．　［４　Ｂｒｉｎｇ　ＤＫ，Ｋｒｅｉｃｂｅｒｇｓ　Ａ，Ｒｅｎｓｔｒｏｍ　ＰＡ，　，ａ１．Ｐｈｙｓｉｃａｌ　ａｃｔｉｖｉｔｙ　ｍｏｄｕｌａｔｅｓ　ｎｅｒｖｅ　ｐｌａｓｔｉｃｉｔｙ　ａｎｄ　ｓｔｉｍｕｌａｔｅｓ　ｒｅｐａｉｒ　ａｆｔｅｒ　Ａ—　ｃｈｉｌｉｅｓ　ｔｅｎｄｏｎ　ｒｕｐｔｕｒｅ￣Ｊ３．Ｊ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｒｅｓ　２００７．２５（２）：１　６４—１７２．　［５］　Ｗａｎｇ　Ｊ　Ｈ．Ｍｅｃｈａｎｏｂｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｔｅｎｄｏｎ　［Ｊ］．Ｊ　Ｂｉｏｍｅｃｈ，２００６，３９（９）：１５６３—　１５８５．　作者简介邵松玲（１９６８－一），女，吉林人，护　士长，副主任护师，本科，从事骨科临床护理　研究，工作单位：５１８０３３，广东医学院附属深　圳市福田区人民医院；陈庠仑、何琼芳、谭永　花、丘宇辉Ｔ作单位：５１８０３３，广东医学院附　属深圳市福田区人民医院。　（收稿Ｉ：ｔ期：２０１０一Ｏ１—０５；修回日期：　２Ｏｌ０—０６一ｌ　７）　（本文编辑寇丽红）