一、申请人信息
申请人：[申请人姓名] 性别：[申请人性别] 出生日期：[申请人出生日期] 身份证号码：[申请人身份证号码] 联系地址：[申请人联系地址] 联系电话：[申请人联系电话]
二、被申请人信息
被申请人：[被申请人姓名] 性别：[被申请人性别] 出生日期：[被申请人出生日期] 身份证号码：[被申请人身份证号码] 联系地址：[被申请人联系地址] 联系电话：[被申请人联系电话]
三、申请的调解事项
申请人就以下民事纠纷向人民调解委员会提出调解申请：
1.
[纠纷事项1] 2.
[纠纷事项2] 3.
[纠纷事项3]
四、调解申请的理由和请求
申请人从以下几个方面陈述纠纷事项、理由和请求：
1.
[理由和请求陈述1] 2.
[理由和请求陈述2]
3.
[理由和请求陈述3]
五、调解协议的内容和期限
申请人希望通过调解达成以下协议：
1.
[协议内容1] [协议内容2] [协议内容3]
2.
3.
并设立协议履行期限为[期限]日。 六、申请人的签名与日期
申请人签字：[申请人签字] 申请日期：[申请日期]
申请人在此声明，以上所填写的信息属实，如有任何虚假陈述或隐瞒事实，愿意承担相应的法律责任。
参与调解的各方应以和谐、互谅互让的态度，共同为化解纠纷寻找最佳解决方案。
申请人：[申请人姓名] 日期：[当前日期]
备注：请在申请书提交时同时提供相关证明材料和证据，以便调解委员会参考和审理。
以上所述为民事调解申请书，请按照格式填写完整的申请书并提交至相关调解委员会。调
解委员会将根据法律规定进行调解程序，并努力促使双方达成具有法律效力的调解协议。
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