姓名xm
科别骨科
床号ch 住院号zyh
入院记录
姓名xm 职业农民 现住址太康XXXXX 联系人XXXXXX 联系人电话XXXXXX 性别 婚配 xb 是 年龄nl 民族汉 籍贯河南省太康 入院日期 采史日期 rq rq 关系 XXXXXX 病史陈述 XXXXXX 可靠程度可靠 联系人住址太康 主诉：摔伤左足，肿痛、功能障碍
药物过敏史 3天。
现病史：患者于2003年9月12日10时从约2米高处摔下，致伤左足跟部，当时神志清, 左足跟部疼痛，畸形，肿胀，不能活动，无皮破出血。送当地医院拍片，诊断为左跟骨粉碎
性骨折，当时未做任何处理，今来我院求治，门诊以“左跟骨骨折”收住我科。伤后患者精 神差，纳呆，小便已排，夜寐尚可。
既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无高血压、心脏病史，无其它外伤史， 无手术、输血及中毒史。否认有药物、食物及其它过敏史。 个人婚育家族史：
出生于原籍，已退休，否认外地长期居住史。已婚，育一男孩，发育正
常。个人无特殊嗜好，否认有家族遗传病史。
体格检查
T : 36.7C P： 92 次/分
R： 23 次/分 BP: 110/80mmHg
神清，精神不振，表情痛苦，被动体位，查体合作。双目有神，语言清晰，对答切题，
未闻及咳嗽、呕呃、叹息之声。舌质淡红，舌苔薄白，舌体大小适中，活动灵活，舌底脉络 清晰，未见迂曲。脉弦。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，无 压痛，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口耳鼻未见异常分泌物。颈软无抵抗，胸廓对称无 挤压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界大小正常，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾及双肾区无扣击痛。脊柱 无压痛，活动自如。骨盆挤压、分离试验阴性。除左跟部外，余肢体无异常发现。生理反射 存在，病理反射未引出。二阴未查。 专科情况：
左足部肿胀，跟部肿甚，局部皮肤有青紫瘀斑。 跟骨横径增宽，足弓减小，外踝下高突, 压痛及扣击痛明显，
且可触及异常活动，功能障碍。足背动脉搏动可触及， 胫后动脉搏动未 触及，足趾活动及血循良好。 辅助检查：
X片示：（本院：172977 ）左跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽，外侧壁高突，关节面下 陷，结节角减小，约-10o。
实验室检查： WBC HBGAg 抗HBL 肝功 肾功 初步诊断: RBC HBSAb HIV Hb HBeAg HCV ESR HBeAg TP 中医诊断：左跟骨粉碎性骨折
骨断筋伤，血瘀气滞
西医诊断：左跟骨粉碎性骨折
-1 - 河南省西华县骨伤科医院
姓名xm
科别骨科
床号ch 住院号zyh 住院医师：ysm
首次病程记录
2003-9-15
病例特点：摔伤左跟部肿痛、畸形、功能障碍
3天。患者于2003年9月1 2日10时从约2
米高处摔下，致伤左跟部，当时神志清，左跟部疼痛，畸形，肿胀，不能活动，无皮破出血。 送当地医院拍片，诊断为左跟骨粉碎性骨折，未做任何处理，即来我院求治，门诊以“左跟 骨骨折”收住我科。伤后患者精神差，纳呆，小便已排，夜寐尚可。查体：全身情况良好。
左足部肿胀，跟部肿甚，局部皮肤青紫瘀斑，跟骨横径增宽，足弓减小，外踝下高突，压痛 及扣击痛明显，且可触及异常活动。足背动脉搏动可触及，胫后动脉搏动未触及，
足趾活动
及血循良好。X片示：（本院：172977 ）左跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽，外侧壁高突， 关节面下陷，结节角减小，约 -10o。 中医辩病辨证依据：
高处坠落，传达暴力致伤左跟部，致骨断筋伤，血瘀气滞。
俱伤则肿痛并见。骨断失其支撑则活动受限，筋伤而不束骨则见畸形、异常活动。 西医诊断依据：
“气伤痛，形伤肿”，气血
1、 有明确坠伤史。
2、 临床表现：左足部肿胀，跟部肿甚，局部皮肤青紫瘀斑，跟骨横径增宽，足弓减小， 外踝下高突，压痛及扣
击痛明显，且可触及异常活动，功能障碍。足背动脉搏动可触及，胫 后动脉搏动未触及，足趾活动及血循良好。
3、 X片示：（本院：172977
面下陷，结节角减小，约-10o。
）左跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽，外侧壁高突，关节
鉴别诊断：本病诊断明确，无需鉴别。 初步诊断：
中医诊断：左跟骨粉碎性骨折
骨断筋伤，血瘀气滞
西医诊断：左跟骨粉碎性骨折
诊疗计划：
1、 骨科II级护理。 2、 普食。
3、 完善入院检查，治疗方案选择。 4、 择期行骨科处理。
5、 中药活血化瘀，消肿止痛，清热解毒。 6、对症处理。 7、分期指导功能锻炼。
医师：
2003-9-16 9AM ysm主治医师查房
今日ysm主治医师查房，患者一般情况可，患肢远端血循感觉良好。
姚太顺主治医
师对患者进行了临床检查，指示：患者有明确坠伤史。临床表现：左足部肿胀，跟部肿甚， 局部皮肤青紫瘀斑，跟骨横径增宽，足弓减小，外踝下高突，压痛及扣击痛明显，且可触及 异常活动，功能障碍。足背动脉搏动可触及，胫后动脉搏动未触及，足趾活动及血循良好。
-2 - 河南省西华县骨伤科医院
姓名xm
科别骨科
床号ch 住院号zyh
X片示：（本院：172977
）左跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽，外侧壁高突，关节面下陷，
结节角减小，约-10o。可确诊为：左跟骨粉碎性骨折。完善入院各项检查，择期骨科对症 处理。
2003-9-17 10AM ysm主任医师大查房
今日ysm主任医师大查房，患者入院后第三天，患者一般情况可，患肢远端血循感觉 良好。任志凯主任医师医师对患者进行了临床检查，指示：患者有明确坠伤史。临床表现： 左足部肿胀，跟部肿甚，局部皮肤青紫瘀斑，跟骨横径增宽，足弓减小，外踝下高突，压痛 及扣击痛明显，且可触及异常活动，功能障碍。足背动脉搏动可触及，胫后动脉搏动未触及， 足趾活动及血循良好。 X片示：（本院：172977 ）左跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽，外侧 壁高突，关节面下陷，结节角减小，约— 项检查，择期骨科对症处理。继续药物治疗。
10o。可确诊为：左跟骨粉碎性骨折。完善入院各
2003-9-18 10AM
今日查房，患者一般情况可，患肢远端血循感觉良好。
X片示：（本院：172977 ）左
10o。可确
跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽，外侧壁高突，关节面下陷，结节角减小，约—
诊为：左跟骨粉碎性骨折。拟于今日下午 2 : 30在坐骨神经麻醉下行手法整复钳夹固定术。 患者于5PM术毕安返，伤口无渗血，术肢末梢血循良好，感觉麻木，活动欠佳。继观病情变 化。
2003-9-20 9AM
今日查房，患者神志清、精神好、纳佳，伤口无渗血，末肢血循好，感觉稍麻木，瞩 其每日作股骨头肌收缩，
膝关节屈伸，踝关节跖屈背伸及足跖的活动，继观病情变化。
2003-9-23 10AM
今日查房，患者一般情况可，伤口无渗血，患肢无不适。病人及家属要求出院，鉴于 无出院禁忌，同意其出
院。
河南省西华县骨伤科医院
整复知情同意书
病人姓名 xm 性别 xb 年龄 nl岁 住院号 1028972 整复前诊断：左跟骨粉碎性骨折 整复名称：手法整复反弹器固定 拟行麻醉：坐骨神经、股神经阻滞麻醉 整复中或整复后可能出现的并发症、后遗症及意外情况：
1、 手法闭合整复不能凑效或者失败，将改变治疗方案。
2、 骨折对位对线不佳，或固定不牢、骨折稳定行差，导致再移位。 3、 整复固定过程中损伤血管神经，导致功能障碍或残疾发生。 4、 迟发行畸形发生。
-3 - 河南省西华县骨伤科医院
姓名xm
科别骨科
床号ch 住院号zyh
5、 其他
该病采用闭合整复的必要性和可能发生的并发症、后遗症及意外情况，我们 作为病人及近亲属已清楚，自愿要求院方施行闭合整复治疗，并原承担以上所有 风险，签字为证。
患者及近亲属签名： -4 - 河南省西华县骨伤科医院
与患者关系；
医师签名：
年 月 日
姓名xm
科别骨科
床号ch 住院号zyh
河南省西华县骨伤科医院
整复记录单
姓名 术
前xm 诊性别 断xb 年龄 ：左nl岁 跟住院号 骨zyh 粉碎X片号 性 骨折
术前X线：左跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽， 外侧壁高突，关节面下陷， 约-10 Oo
结节角减小,
全身及局部情况：
一般情况可，左足部肿胀，跟部肿甚，局部皮肤青紫瘀斑，跟骨横径增宽，足弓减小， 外踝下高突，压痛及扣击痛明显， 且可触及异常活动， 功能障碍。足背动脉搏动可触及, 胫后动脉搏动未触及，足趾活动及血循良好。
经过何种处理: 未做特殊处理。
整复固定过程： 取病人半卧位，麻醉起效后，术区常规消毒、铺巾，电视透视下手法整 复骨折，用直径2.0mm克氏针分别自左足后跟进入跟骨骨折端固定，满意后，剪断皮外 留针1cm并用跟骨反弹器固定，包扎进针点， ，术毕。 复位结果： 满意。 其 它： 术者：孙伟琰 记录： 助手：苏攀 麻醉者：宋旭初 2003年9月18日 出院记录
2003-9-23
患者xm, xb , nl岁，于rq入院，于2003年9月23日出院，共住院 8天。 入院时症见：左足部肿胀，跟部肿甚，局部皮肤青紫瘀斑，跟骨横径增宽，足弓减小，外踝 下高突，压痛及扣击痛明显，且可触及异常活动。 动脉搏动可触及，胫后动脉搏动未触 及，足趾活动及血循良好。
足背
X片示：（本院：172977 ）左跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽，
-10o。
外侧壁高突，关节面下陷，结节角减小，约
初步诊断：
中医诊断：左跟骨粉碎性骨折
骨断筋伤，血瘀气滞
西医诊断：左跟骨粉碎性骨折
-5 - 河南省西华县骨伤科医院
姓名xm
科别骨科
入院后经上级医师查房及临床检查后
床号ch 住院号zyh
，于2003年9月18日在坐骨神经麻醉下行手
患者及家属要求出院，同意出
法整复反弹器固定术，术后骨折对位对线良好，伤口无渗血， 院• 出院诊断：
中医诊断：左跟骨粉碎性骨折
骨断筋伤，血瘀气滞
西医诊断：左跟骨粉碎性骨折
出院医嘱：
1、 出院后继续治疗，预防切口感染，不适随诊。 2、 外固定维持45天左右。 3、 适当进行功能锻炼。
4、 骨折未达临床愈合前禁止负重。
-6 - 河南省西华县骨伤科医院
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