重性精神疾病管理实施方案

重性精神疾病主要包括精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。根据《四川省财政厅 四川省卫生厅关于下达2012年中央补助地方精神疾病防治项目资金的通知》川财社【2012】187号文件精神，为确保我市基本公共卫生服务重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制，结合我市实际，制定本实施方案。

一、工作目标

（一）建立健全精神疾病防治网络

建立以什邡市精神病院为主的、乡镇卫生院和村卫生室重点参与的重性精神疾病防治网络。

（二）建立健康档案

继续完善建立重性精神疾病患者健康档案。按照重性精神疾病患病率1%计算，建档率达到90%以上。

(三)定期随访并按规定完成专项化验检查

建立健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次。由乡镇卫生院医生提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。每年4次专项化验。

（四）开展精神疾病复服务

精神疾病患者接受康复服务的比例达到80%以上。 二、职责分工

1、乡镇卫生院主要职责：

⑴承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级疾病预防控制机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。

⑵在精神疾病防治专家组指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。

⑶协助精神疾病医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。

⑷向精神疾病医疗机构转诊疾病复发患者。 ⑸参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。

2、村卫生室主要职责：

⑴协助社区卫生服务中心、乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。

⑵协助精神疾病医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。

⑶定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药和按时复诊。

⑷参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。 三、培训工作 1．培训对象

培训对象包括乡、村卫生机构中从事精神疾病防治工作的医生、护士等基层医疗卫生工作人员；患者家属等其他相关人员。

2．培训内容及方式

培训内容：精神疾病普通知识、重性精神疾病防治工作管理、患者规范化治疗、个案管理、患者家属护理教育相关知识与技能等。

培训方式：培训以集中培训为主，采取分层、分级、自我培训方式。什邡市精神病院负责对乡镇卫生院、村卫生站医务人员的培训人员培训。

3．培训评估

培训举办单位应在每次培训结束时进行考试，对培训效果、内容、教材、教员、培训班组织管理等进行评估，根据评估结果及时改进培训。

四、健康教育与宣传工作

1．对首次确诊为重性精神疾病的患者及其亲属，在进行临床治疗的同时进行健康教育，降低患者及家属的病耻感，提高他们对于重性精神疾病的应对能力，预防向慢性和残疾转化。

2．对于慢性精神病病人，健康教育要以提高自知力和社会适应能力为主。

3．农村地区以提高乡村医生对于常见重性精神疾病早期症状的识别能力和跟踪随访治疗能力为主，重点培养乡镇卫生院兼职人员，熟悉重性精神疾病防治的宣传要点和核心信息，利用广播、电视和宣传材料等对农村常住及流动人口、乡镇企业工人等进行宣传教育。

4.学校健康教育与宣传。有条件的学校应配备心理辅导老师，掌握重性精神疾病早期症状，开展学生心理咨询和行为干预，及时发现和干预行为异常者，防止发生重性精神疾病患者。

五、发现和登记重性精神疾病患者

对常住重性精神疾病患者（在本辖区内有固定居所，包括家庭、康复与照料机构等，连续居住时间在半年以上）进行线索调查。

1.疑似患者线索调查

县级疾病预防控制机构在精神疾病防治专家组的指导下组织社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室实施重性精神疾病疑似患者调查，填写《行为异常人员线索调查问卷》（表1）。在线索调查中，要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。在征得监护人同意后，将发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》（表2），报县级疾病预防控制机构。

2.患者报告

社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。

3．患者登记管理

确诊重性精神疾病的本地居住患者，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院将其纳入重性精神疾病治疗管理对象，进行登记管理。

4.建立健康档案、随访、服务流程

重症精神疾病患者建立健康档案、随访要求和服务流程按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行，开始进行随访，每次随访应填写《重精神疾病患者随访服务记录表》（表3）。患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，连续3次失访，随访医生应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》（表4），每月定期上报县级疾病预防控制机构。

六、督导与评价