劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表

Prepared on 22 November 2020

劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表

工伤职工姓名： 工伤职工信息栏认定工伤决定书编号： 证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□ 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 一寸近期 免冠彩色 照片 用人单位信息栏申报事项信息栏

邮 编 ：□□□□□□ 用人单位全称： 用人单位联系人 法定代表人 联系电话（必填一项）： （手机） （手机二） 联系地址： 职工是否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择)： □ 是 □ 否 联系电话：（必填一项）： （手机） （手机二） 联系地址： 邮 编： □□□□□□ 申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定 □复查鉴定 □其他 申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度 □延长停工留薪期确认 □配置辅助器具确认，申请配置项目 □旧伤复发确认 □其他： 申请主体(请在□内打√，单项选择)： □1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构 鉴定科目（请在□内打√ 选择) □1骨科、烧伤科 □2神经科、精神科 □3职业病科 □4眼科 □5耳鼻喉科 □6其他

本人承诺：以上内容及所附其他材本单位承诺：以上内容及所附其他料均真实有效，如有虚假，愿承担相关材料均真实有效，如有虚假，愿承担相法律责任。 关法律责任。 申请人签名（盖章）： 申请单位签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日