基本医疗保险“双通道”药品外购
备案表（样表）
姓名 性别 年龄 单位或住址 身份证号 参保类型 联系电话 职工医保 居民医保 其他 医疗机构名称 申请外购药店名称 申请人签字（患者或监护人）： 住院诊断： 住院 药品使用 门慢 申请日期： 年 月 日 入院时间： 慢特病病种： 年 月 日 住院号： 抗癌药品[] 非抗癌药品[] 申请谈判 药品名称 通用名 及规格 抗癌药品[] 药品类别 非抗癌药品[] 抗癌药品[] 非抗癌药品[]
谈判药品医保支付范围： 当前谈判药品使用方案及总药量： 谈判药品 外购责任 医师意见 当前方案起止时间： 已使用量： 责任医师签字： 年 月 日至 年 月 日 本次外购药量： 年 月 日 审核人： 医院医保办 审核意见 医院医保办盖章： 年 月 日 说明： 1. 本表一式三份，参保患者、双通道零售药店、双通道医疗机构各一份；
2. 谈判药使用条件的诊断文书，包括诊断证明、影像报告、病理诊断、免疫组化报告、 特殊化验指标结果报告单(其中使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提 交具备基因检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告结果，以上资料须加盖病案或诊断管理 专用印章)、门诊病历及出院小结等能够证明符合谈判药品使用条件的材料；
3. 在下列情况下，发生的谈判药品外购费用不予支付： (1) 未经责任医师开具外购申请和处方到药店购药的； (2) 在非谈判药外购管理医院住院，期间药店外购的；
(3) 超出适应症、超出医保支付限制条件、违规配药等发生的费用； (4) 其他特别规定的。
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