麻醉意外与并发症的预防体会

中外医学研究　２０１０年７月　第８卷第１５期ＣＨＩＮＥＳＥ　ＡＮＤ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　。　。曩　。。蟊　。：＿。　誊０　：。＝｜。算　ｌｌｌ多＿ｌ　ｌｌｌ曩０Ｉｌ　ｌ０　誊　：ｇ≯！　√。。　Ｉｌ　ｌ。　善≯。。？≯０　手　褥疮发生的原因分析及预防措施　杨亚珍袁妍　赤壁市人民医院（湖北　赤壁４３７３００）　【摘要】　临床许多患者由于长期卧床神经营养紊乱及血液循环受阻易引起局部软组织溃疡及坏死。良好的护理，能减轻患者痛　苦。加强护士责任心．积极做好护理，褥疮是可以避免的。　【关键词】褥疮；原因分析；预防措施　临床上常见的褥疮是因为长期卧床神经营养紊乱及血液循　２．３加强基础护理，认真做好晨晚间护理，与患者讲解如何做好　环障碍所引起的局部软组织的溃疡和坏死。现将引起褥疮发生　褥疮预防工作，要做到早发现早预防。长期卧床的患者要按时翻　的原因分析和预防措施简述如下。　身按摩受压部位，对褥疮好发部位进行局部按摩及躯体的擦浴，　ｌ褥疮发生的原因分析　确保皮肤的清洁与湿度，防止发生褥疮而引起皮肤感染　】。　１．１　内因营养不良、血液循环差、水肿、肥胖、瘫痪、昏迷、感染　２．４认真做好三级护理，对危重患者要写出护理计划，各班认真　性病便皮肤失去正常机能而产生溃疡和组织坏死。　交接，发现问题及时处理　Ｊ。　１．２外因化学因素，由于昏迷及截瘫患者大小便失禁或者受　总之，医务人员一定要有高度的责任心，热情为患者服务，积　压部位出汗过多，对皮肤的强烈刺激。潮湿皮肤较干燥皮肤发生　极做好预防工作，褥疮是可以避免的。　褥疮的机率高出５倍。如果软组织已处于压迫引起缺血的危险　参考文献　时限，当受压区域内组织的温度升高时，将增加褥疮的易发性…。　［１］唐玉磊．褥疮护理新进展．中国老年保健医学，２００７，５　由于以上化学物质的刺激，使皮肤角质层受损而造成局部皮肤浸　（４）：３６．　渍发自渗透性改变、影响皮肤表皮的保护作用。再加之患者长期　［２］徐星慧．褥疮患者的护理体会．吉林医药学院学报，２０１０，３１　卧床不改变体位、局部受压过久，使血液循环受阻，而造成褥疮。　（１）：１８．　２褥疮的预防措施　［３］付妹丽．褥疮危险性预测及预防．中国医学创新，２０１０，７　２．１首先医务人员要树立全心全意为患者服务的思想。热爱护　（３）：８７．　理专业、不怕脏不怕累，积极做好预防工作。　２．２加强医务人员的责任心，按护理操作常规办事，分工明确，　【收稿日期】２０１０－０４—０７　责任到位，落实到人，各负其责。这是做好预防褥疮发生的关键。　麻醉意外与并发症的预防体会　王秋燕　阳泉第二监狱医院（山西　阳泉０４５０６０）　【关键词】麻醉意外；并发症；预防体会　医疗安全重于泰山，作为医疗安全高危科室的手术麻醉科，　况，做好思想工作，取得患者对你的信任与配合，注意此时应表现　如何防范医疗隐患，实现医疗安全零缺陷，本文通过笔者多年来　出充分信心。　６　０００余例麻醉工作的回顾总结，欲使同道们得到一点点警觉。　１．３　向患者及亲属详细讲述麻醉方法及用药可能产生的意外与　１麻醉前估计　并发症，患者的伴随疾病可能诱发的重危情形，并签订麻醉协　麻醉前估计是一个老生常谈的问题，也是一个最容易被人忽　议书。　视的环节，有不少麻醉医师常常省略了这一环节，甚至在手术开　１．４制定详尽的麻醉方案，至少包括两种以上方法。即术前用　始后，才匆忙翻一下病历，大致了解一下患者情况，这就造成了许　药，拟采用的麻醉方法和药物，术中可能发生的异常情况的预测　多潜在危险。笔者有以下做法。　及防治措施等。如其中有疑问，应及时向上级医师咨询或查阅有　１．１麻醉前１　ｄ访视患者，了解患者的病情，准备施行的手术。　关文献。其中环节１．１和１．４最易被忽视。　还应了解患者的一般状况，如年龄、心、肺、肝、肾等重要脏器的功　２麻醉选择　能，有没有伴随其他与麻醉有关的内科疾病，家族史以及用药史　麻醉选择包括方法与药物。麻醉方法选择的原则是，该方法　等，正确评估患者对麻醉与手术的承受能力。　首先应能满足手术需要，第二是对患者的生理干扰要小，其次是　１．２向患者解释准备采用的麻醉方法，观察患者对此的心理状　操作者应熟练该方法。所谓熟练，不仅包括该方法操作与管理的　一１８３～　中外医学研究　２０１０年７月　第８卷第１５期ＣＨＩＮＥＳＥ　ＡＮＤ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　经　罗　考　寥　≯≯一番＿≯。｜ｌｌ　ｌ。　基≮　＿　－＿　ｌｌ｜ｌ＿：　ｌ＿＿。　－－叠ｔ萋｜。一　≯。　。＿毒≯曩　≯誊　理。笔者在麻醉中遇到１例仰卧位低血压综合症，血压降至５０／　２０　ｍｍＨｇ，；１例麻醉诱导引起低血压，血压降至５０／２０　ｍｍＨｇ；　（４）尽量消除各种不良反射。如腹腔脏器的牵拉反应，胆心反　射、眼心反射等。笔者在麻醉中遇到１例胆心反射致心率降至３８　￣．／ｍｉｎ。（５）注意其他伴随疾病可能产生的危害，如高血压危　象、肝性脑病，脑血管意外、注意手术失血、低血压、外周灌注不　良，输血输液缺氧与ＣＯ　蓄积等造成的水电紊乱等。麻醉维持中　容易出现的失误：（１）药物过量或不足：如硬膜外麻醉用药过量，　可致呼吸功能受损，全麻用药量不足，可出现心血管反应、挣扎及　成熟，更应包括可以妥善处理其可能发生的意外与并发症。药物　选择的原则是安全有效低毒，还应了解药物的药理，用法及剂量、　不良反应，联合用药时的配伍。麻醉选择的失误：（１）方法选择　机械。如只要是腹部手术，必做硬膜外阻滞，甲状腺手术必选颈丛　阻滞等。（２）用药应按常规：如硬膜外阻滞用２％利多卡因，首剂　量一律１５　ｍｌ，如患者系中毒性休克，则极易出现重度低血压甚至　心跳停止；再如全麻诱导一律用硫贲妥钠（在２Ｏ世纪８Ｏ、９０年　代），一律５　ｍｇ／ｋｇ，若系高龄或高血压、心脏病患者则极易发生　严重的心血管系统抑制和心跳停止。麻醉选择须注意：麻醉选择　应注意灵活变通。如高血压患者开胸手术时，以低浓度小剂量硬　膜外阻滞加气管插管浅全麻即是随机变通的例子。　３麻醉操作　麻醉中的操作多具有盲探性质，如硬膜外穿刺、神经阻滞等，　而且操作部位大多处于重要或复杂的解剖区，加之麻醉药物的剧　毒性，如操作中发生意外或并发症但未能及时发现，则可能发生　严重后果，如全脊麻，局麻药中毒，血气胸等。　麻醉操作中存在的问题常有：（１）不熟悉操作区的局部解　剖，如行颈从穿刺时，对颈三角局解不熟，就极易发生误穿动脉、　（血）气胸、误人纵隔等；（２）操作粗暴：如硬膜外穿刺粗暴易致硬　膜外腔出血、穿破硬脊膜甚至损伤脊髓等；气管插管粗暴可致牙　齿脱落，口、咽及气管黏膜、声带损伤；鼻腔盲探插管粗暴可造成　鼻咽腔大出血等。　笔者曾遇到一老年女患者，行颈丛阻滞时，一边操作一边与　其说话，借以观察其反应。于右Ｃ　注入ｌ％利多卡因４　ｍｌ后，患　者突然不回答问话。撤掉无菌巾，发现患者神志消失，已有轻度　紫绀，即施行辅助呼吸，约２　ｍｉｎ后意识恢复。此短暂时间内ＢＰ　正常，对此次意外亦无任何不适或恐惧感，且无任何记忆，仔细行　Ｃ　阻滞，顺利。对此意外，一直未能找到相符合的原因，但应在　工作中注意。　４麻醉管理　麻醉管理的要点是：（１）保持良好的镇痛、镇静及肌肉松弛　状态；（２）维持各项生命指征平稳；（３）尽量消除各种不良反射。　具体可分为以下几点：（１）镇静、镇痛与肌松：各有相应的药　物来实施。但应注意药物使用的最低有效量原则，注意药物间的　相互作用，注意药物代谢与相关脏器功能的关系，以及药物的副　反应和禁忌证。如抗生素、吸人麻醉剂、镇静剂等对肌松药的增　强作用，肥胖患者药物的蓄积与再分配，去极化与非去极化肌松　药不同代谢与血、肝、肾功能的关系，钙剂与洋地黄制剂合用时的　中毒问题，等等。另需注意应保持足够的麻醉深度，避免患者术　中知晓及不良记忆。（２）维持呼吸功能：应注意膈神经阻滞，硬　膜外阻滞对呼吸功能的影响，气管插管时正常通气功能的维护　等。应保持充分供氧，亦应注意有无二氧化碳蓄积，还应注意长　时间机械通气对呼吸系统顺应性及肺换气功能的影响。笔者在　麻醉中遇到１例强化麻醉中呼吸停止，ｌ例分离麻醉中呼吸停　止，１例安定肌注致呼吸停止。１例脊柱手术术中患者呼吸管路　脱落。（３）维持循环功能：主要是维持动脉血压、中心静脉压、心　率和心律的平稳，并注意外周微循环灌注。这些问题一方面取决　于患者心血管系统的功能状态，又取决于手术麻醉过程中的处　一】８４一　术中知晓。笔者在工作中遇到多例患者在硬膜外麻醉第二次全　量后出现麻醉平面的过高，达胸２水平，以老年患者和产妇多见。　（２）呼吸管理问题：如方法或药物使用不当造成的缺氧与ＣＯ：蓄　积，机械呼吸时的呼吸道梗阻，各种接头脱开，各种开关的非正常　开关、钠石灭失效等。（３）循环系统不稳定：血压过低、过高、忽　低忽高，有可能引发脊髓前动脉综合征、心脏病、脑血管意外、心　律失常、外周及重要脏器灌注不良等。（４）局麻药中毒、酸碱失　衡、水电失衡、内科疾病引发的危重情形等。笔者在麻醉中遇到　一例双上肢手术患者，尽管一侧手术已结束，但在另一侧手术进　行中出现局麻药中毒（第一侧臂丛麻醉注药９０　ｍｉｎ，最后一侧臂　丛麻醉注药３０　ｍｉｎ以上）。　５呼吸、循环系统的监测　必要时还应监测中枢神经系统、肌松、尿量、体温等，是保证　患者生命安全和指导用药及处理的基础。　麻醉医师依靠最原始的设备即可监测呼吸频率、有无紫钳等　缺氧征象、血压、脉搏、心率及心律、尿量、体温等。有条件时应加　强详细而量化的监测指标，如潮气量、气道压力、血氧饱和度、呼　吸心电图，血气分析等。但应强调，最重要而且可靠的监测是麻　醉医师对患者的密切观察。笔者在工作中遇到一例腰麻后俯卧　位手术中死亡，当时麻醉医生离岗。监测中容易发生的问题：　（１）监测不认真：如擅离岗位、人在心走等、此时如发生意外或并　发症，毫无疑问是责任问题；（２）过份信赖各种仪器：自动化仪器　有时亦发生故障或误差，使麻醉医师产生错误判断；（３）对监测　结果判断有误：主要是专业知识欠缺之故。如不能判断心电图显　示的心律失常，不能阅读分析报告等。　６麻醉中异常情况的判断　麻醉中对各种异常的判断是不是正确，直接关系到处理与转　归。特别是某些关键问题的判断，常可使患者由险至安或由险至　死。麻醉过程中判断失误主要表现在：（１）判断错误：如将缺氧　造成的血压下降判断为麻醉过深；（２）判断迟滞：出现问题尚能　及时发现，但迟迟做不出诊断，常常延误宝贵的抢救时机。如心　跳骤停时为求所谓“确诊”而反复听诊，反复检查心电监护、反复　测血压等；（３）诊断草率：不经认真思考、观察和分析，即盲目下　结论，易造成诊断错误。　７麻醉中常出现的其他异常　７．１匆忙中用药错误，特别是容量及外观相似的药物；　７．２对该意外或并发症缺乏正确有效的处理手段；　７．３　治疗步骤本末倒置，如发生全脊麻时先用药物提升血压致　呼吸停止时间过长，造成大脑严重缺氧；　中外医学研究　２０１０年７月　第８卷ｌｌ　｜√　：ｌｌ　一　第１５期ＣＨＩＮＥＳＥ　ＡＮＤ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　　ＩＩ：　ｌ　ｌｌｉ＿＿誊ｌ　ｌ≯　ｌｌ—　－一｜≯。Ｉｌｌ√　。。ｌ≯。　ｇｌ≯０簦誊：。－｜０　ｊ≯。ｌＩｇ０－。　７．４治疗中只知治标而不知治本，如休克时只知一味用药提升　血压，而忽视综合抗休克治疗等。　８麻醉中用药　者时，当包扎伤口时，患者突然意识丧失，紧急处理后患者恢复正　常，测麻醉平面无异常，追问患者，患者表示以前手术曾有类似情　况发生，对其原因不能解释。还有１例患者因前列腺手术回病房　后突然大汗，血压５０／３０　ｍｍＨｇ，紧急处理后恢复正常，麻醉平面　麻醉过程中所使用的麻醉药，相信所有麻醉医师必已十分熟　悉。但麻醉过程中还常常使用许多其他药物，如血管活性药、止　血药、激素类药、碱性药、利尿剂等。尤其在处置伴随的其他内科　疾病时，所用药物更加陌生和复杂。对于较为熟悉的药物，应注　未有升高，考虑为老年患者体位变化引起。　１０．３硬膜外麻醉后截瘫。　１０．４麻醉操作引起的后遗症。　１０．５麻醉药的后遗效应。　意使用中的方法与剂量、适应证、禁忌证、毒副作用等；对于不熟　悉的药物，切忌盲目乱用，可协同其他相关专业的医师共同使用。　９麻醉结束　１０．６止痛泵的问题，笔者遇１例剖腹产患者，在术后６　ｈ出现嗜　睡，不能发音，肌力２级，考虑为吗啡的副作用，紧急处理后患者　恢复正常。　麻醉结束绝不代表麻醉药物的作用已完全消失和患者的情　况已完全稳定，许多意外和并发症常常就发生在麻醉结束这一阶　段。麻醉结束期应充分重视：（１）此时，手术已结束，手术造成的　强烈刺激已大部消失，患者的应激反应往往处于骤然的松弛状　麻醉后应做到：（１）确认呼吸、循环等重要器官功能正常，分　通气量及血氧饱和度正常并无舌根后坠及上呼吸道梗阻等；（２）　在认真监测和抢救应急条件下送患者回病房；（３）回到病房后，　检测各重要体征，确认正常后向病房医护人员交班；（４）向病房　值班人员介绍可能发生异常情况及相应的处理措施；（５）术后应　认真随访，及时发现诸如硬膜外血肿、脓肿等后期并发症。　总之，麻醉的宗旨是安全无痛，作为一个优秀的麻醉人理应　做到：以患者为上帝，全心全意为患者服务，术前正确的评估，充　分的预案，规范的操作；术中严密的监测，及时的判断，正确的处　态；（２）此时麻醉用药虽已结束，但患者体内往往仍有麻醉药物　残留；（３）麻醉医师有一种如释重负的感觉，容易导致思想松懈；　而且各种监测及治疗仪器往往已开始撤离，因此对病情的变化常　常不甚了解；（４）麻醉结束后，面临着转移患者的任务，体位的变　化也会导致心血管系统的突变，等等。　１Ｏ麻醉后容易出现的问题　１０．１各种原因导致的呼吸问题，尤其是全麻术后的患者和甲状　腺手术患者一定要注意保持呼吸道通畅。　理；术后严格的随访，必要的交待，正确的评价。　１０．２体位性低血压或休克，笔者在ｌ例下肢外伤硬膜外麻醉患　【收稿日期】２０１０—０４—３０　化疗药物外渗的预防和处理　周丽　巢湖市第二人民医院十病区，ｇ４Ｊｃ肾内科（安徽　巢湖２３８０００）　【关键词】　化疗药物；　外渗；预防；　处理　化疔是治疗恶性肿瘤的手段之一，静脉给药是最常用的途　径。化疗药物外渗是指化疗药物在输注过程中，由于各种原因渗　的回血情况，观察穿刺局部有无红肿、疼痛等情况。　２化疗药物外渗的处理　漏到皮下组织中，使注射部位出现疼痛、肿胀、红斑；如果处理不　当，可引起局部皮肤变化，表现为皮肤颜色变黑或起水疱，水疱破　２．１一般处理发现药物外渗后，立即停止化疗药液的注入，保　留针头强力回抽漏于皮下的药液，然后拔出针头。　２．２局部封闭根据不同的化疗药物采用不同的解毒剂做皮下　封闭，如氮芥、丝裂霉索、更生霉素等渗出可采用１０％硫代硫酸　裂后，形成溃疡。因此，有效的预防和及时处理化疗药物外渗有　重要的临床意义。　１化疗药物外渗的预防　钠４　ｒＴｌｌ与无菌注射用水６　ｍｌ混合做多处皮下注射。长春新碱外　漏时可采用透明质酸酶（钠）１～６　ｍｌ，每隔４　ｈ在外渗部位多处　Ｉ．１血管选择１．２静脉穿刺合理选择血管，一般先远端后近端，左右交替使　注药前，先用生理盐水试穿，确定穿刺成功后再　用。宜选择较粗的、较直的静脉注入药物。　皮下注射。其他药物可采用等渗盐水、糖皮质激素类药物局部皮　下封闭。　推化疗药物，推药（或滴药）过程中要不断回抽检查，观察针头是　否在血管内，注射完毕时用少量生理盐水冲洗或抽少量回血并保　持注射器内一定负压时再拔针，然后压迫针眼数分钟。　２．３静脉炎的处理普林软膏或理疗。　可抬高患肢，局部硫酸镁湿敷，沿血管涂海　２．４外科处理一旦保守治疗失败，溃疡形成，需请整形外科会　１．３　患者宣教嘱患者如出现静脉注射部位有疼痛和烧灼感时　诊，彻底的清创或联合植皮整形可保住肢体的功能。　随时报告，及早处理；每次输液时可以用纸板做成输液垫板将输　液部位固定住，避免针头刺破血管导致的药物外渗。　【收稿日期】２０１０—０４—２０　１．４严密观察输注化疗药物期间应多巡视，常查看静脉通路